第70部分

分型 | > TC | > TG | > HDL-C | > 相当于WHO表型 高胆固醇血症 | > ↑↑ | | | > Ⅱa 高甘油三酯血症 | | > ↑↑ | | > IV(I) 混合性高脂血症 | > 个 | > 个个 | | > Ⅱb(Ⅲ,IV,V) | > ↑ | | | 低高密度脂蛋白固胆醇血症 | | | > ↓ | 注：HDL-C为高密度脂蛋白一胆固醇 二、诊断 详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、药物应用史、家 族史。体查时注意有无黄色瘤，角膜环和脂血症眼底改变等。诊断标准根据《中国成人血脂异常防治指 南(2007年)》中国人空腹血浆中总胆固醇(TC) 合适范围<5.18mmol/L,5.18~6.19mmolL, 为边缘升高，≥ 6.22mmolL 为升高。甘油三酯(TG) 合适范围<1.70mmol/L,1.70~2.25mmolL 为边缘升高，≥2.26mmolL 为 升高。血清高密度脂蛋白(HDL-C) 合适范围≥1.04mmol/L,≤0.91mmol/L 为降低。血清低密度脂蛋白 (LDL-C) 的合适范围<3.37mmolL,3.37~4.12mmolL 为边缘升高，≥4.14mmol/L为升高。①血清外观：将 血清置4℃冰箱中18~24h观察其浑浊度。乳糜微粒分子最大，密度最小，浮于上层呈"奶油盖样",如下层 澄清者属型；如完全澄清者可能为正常血清或部分Ⅱb型；如均匀混浊者可见大部分第IV型、Ⅱa、Ⅲ型 和部分Ⅱb 型；如顶层有"奶油盖",其下混浊者为V 型。②脂蛋白电泳：当某种脂蛋白含量升高时，其该 电泳带深染，当脂蛋白带深染，TC 单独升高而TG 正常，属Ⅱ型，大部分属Ⅱa型 ；TC 增高，TG 中度增高 为Ⅱb型 ；TC正常，单独TG 增高伴前β带深染属第V型，偶为第Ⅲ型；TC增高，TG 达4.6~11.3mmol/L 属第 IV或第V型 ；TC升高，TG达11.31mmol/L 属第V型。诊断时应注意鉴别属原发性或继发性。 三、中医对高脂血症及高脂蛋白血症的认识及治疗(一)历代医家有关类似血脂异常症及脂蛋白异常血症的论述 中医将其归属于"痰湿"、"浊阻"、"血淤"范畴。该病与肝、脾、肾三脏之关系最为密切。早在两千多 年前的《内经》就有关于本病的论述。如《灵枢 [·卫生]{.underline}失常论》谓："人有脂，有膏，有肉......"。《素问 ·经脉 别论》曰："食气人胃，散精于肝，淫气于筋，食气人胃，浊气归于心，淫精于脉"。认为水谷精微经过分清 浊，输转肝及心，此过程靠肾阳的温煦和推动，这充分说明了中医对该病的认识同现代医学认为高脂 血症是由于先天性缺陷及血脂的传输失调的理论是一致的。《灵枢 ·逆顺肥瘦篇》曰："肥人也，......其 为人也，贪于取"。指出本病同饮食密切相关。明 ·张景岳说："痰之化无不在脾，痰之本无不在肾"。认 为本病的发生，同脾肾相关，责之于脾肾。 (二)中医对血脂异常症及脂蛋白异常血症的病机认识 中医学认为本病属"痰湿"、"浊阻",其病机正如张景岳所说："痰之化无不在脾，痰之本无不在 肾"。认为脾阳赖肾阳温煦而化生精微，运化水湿，或肾阳不足则脾失温煦，脾不健运，则痰湿内生。肝 肾阴虚，肝阳上亢，木旺克土，脾胃蕴热，运化失司则痰热内生；或因肝气郁结、疏泄不利，均可造成痰 湿内生，痰浊内生，阻于脉络，脉中湿浊与血相互搏结，脉络阻滞而形成痰淤互阻之症。"久病多淤",上 述"痰湿"、"浊阻"日久，必然影响气机不畅，气滞则血淤必生。 (三)中医辨证分型及方药 1.脾虚湿盛型 证见体型丰满，四肢倦怠，腹胀纳呆，咳嗽有痰，大便溏薄，舌淡苔腻，脉滑。治以 燥湿健脾。方用胃苓汤加减：苍术12g,厚朴12g,陈皮10g,桂枝10g,泽泻9g,茯苓15g,薏苡仁20g,白豆蔻 12g,藿香9g,石菖蒲10g。水煎服，1日1剂。 2.湿热壅滞型 证见烦渴，发热尿少，身重，腹大浮肿，舌红苔黄腻，脉滑数，治以清热利湿。方用 金银花15g,荷叶9g,连翘12g,泽泻10g,茯苓20g,草决明12g,虎杖12g。水煎服，1日1剂。 3.肝火炽盛型证见口苦烦躁，面红目赤，胸胁胀满，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉弦数。治 以清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g,黄芩10g,山栀子12g,柴胡9g,木通6g,车前子15g,泽 泻 10g, 石决明15g。水煎服，1日1剂。 4.阴虚阳亢型证见头晕耳鸣，少寐多梦，肢体麻木，口渴，舌质红，苔黄，脉弦细。治宜育阴抑阳。 方用天麻钩藤饮加减：天麻10g,钩藤10g,生决明15g,桑寄生12g,川牛膝12g,栀子10g,生地18g,玄 参 12g, 白芍12g, 麦冬12g。水煎服，1日1剂。 5.气血淤滞型 证见胸闷气短，或胸痹心痛，或痛有定处，舌质紫暗有淤点或有淤斑，脉弦。治宜 行气活血化淤。方用血府逐淤汤加减：当归12g,生地18g,桃仁12g,红花12g,枳壳10g,赤芍12g,柴胡 10g,甘草6g,桔梗12g,川芎10g,牛膝12g。水煎服，1日1剂。 6.肝肾阴亏型证见体倦乏力，腰酸腿软，年迈体弱，耳鸣眼花，舌红，苔薄，脉沉细。治宜益肾填 精。方用何首乌12g,枸杞子15g,麦冬12g,生地18g,沙参12g,菟丝子12g,黑芝麻20g,桑寄生12g, 黄 精 15g, 杜仲15g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 近年来，不少学者认为高脂血症同中医学中"痰浊"的关系较为密切。且中药降脂的机理研究尚未 深人，其降脂作用比较复杂，往往是通过多成分、多途径而起综合作用，其主要有以下几个途径：①减 少外源性脂质的吸收；②减少内源性脂质的合成；③促进脂质的转运和排泄；④调节脂质代谢。 高脂血症同"肾虚"的关系研究逐渐增多。叶增茂指出：肾虚可导致HDL-ch 水平降低，故可把 HDL-ch 值低下列人冠心病肾虚的生化指标。(《中医杂志》1982.2) 《降脂中药的探索》 一文综述文献12篇，归纳常用降脂有：①补肾药：用补肾法治疗冠心病伴 有高脂血症者有较好的疗效；首乌、女贞子、金樱子、冬虫草、骨碎补、决明子等均有良好的降脂 作用。②活血化淤和化痰药：用生蒲黄、红花、姜黄或莪术、降香、西党参治疗高脂血症179例的 疗效为77.7%;蒲黄、田七、桃仁、红花、郁金、姜黄及海藻、昆布、瓜萎、桔梗等均有降脂作用。 ③药理药化研究：首乌、草决明、虎杖、大黄所含蒽醌类及其衍生物可促进肠蠕动而抑制脂肪和胆 固醇在肠道的吸收；植物固醇(如绿豆和扁豆含豆固醇，多种海藻和蒲黄含谷固醇)可能与胆固醇 竞争脂化酶而减少其脂化和吸收；纤维、琼脂、果胶、柑橙属植物粘胶质及蕃茄果胶等亦有影响胆 固醇吸收的作用。泽泻所含三萜类化合物可影响脂肪分解，抑制乙酰辅酶A (合成胆固醇的原料) 的合成。灵芝、首乌、蜂皇精、泽泻、穿山龙皂甙、太平洋丝石竹三萜皂甙Gypsrogid以及不饱和脂 肪酸(如蚕蛹和向日葵籽所含亚油酸等),或可影响血脂的运转、代谢和排泄，或能阻止胆固醇的 脂化及在血管的沉积，从而降低血脂；环核苷酸对血脂代谢有重要的调节作用，郁金、丹参可增加 其含量，人参对其有双向调节作用。姜黄、柴胡、茵陈可增加胆汁分泌而促使胆固醇排泄。④植物 分类学研究：已知具有降脂作用的植物类中药主要集中于种子植物及部分藻类、真菌类等。(《广 东医学》1984.1)

治疗血脂异常的中草药如：何首乌、女贞子、灵芝、泽泻、决明子、山楂、大黄、虎杖、姜黄、蒲黄、银 杏叶、丹参、没药、荷叶等。临床常用治疗血脂异常的中成药如血脂康(红曲),脂必妥(红曲),水蛭胶囊 (水蛭),绞股蓝(绞股蓝总苷片)制剂，血滞通(薤白),消脂胶囊(山楂、半夏、决明子、泽泻、荷叶、郁金、 丹参、茯苓、制首乌),荷丹片(荷叶、番泻叶、丹参、山楂、补骨脂),调脂康(水蛭、红花、何首乌、大黄、山 楂、丹参),通降脂胶囊(决明子、泽泻、红花、首乌、冬虫夏草),降脂灵(首乌、决明子、山楂、黄精、枸杞 子)等。(《中西医结合杂志》1984.5)

医学界对肾本质的研究认为，肾本质之一是同下丘脑、垂体、性腺轴的功能较为密切，而肾虚性腺 体功能不足可能使甘油三酯(TG) 和极低密度脂蛋白(VLDL) 增多；同时还有研究表明，按中医理论及 辨证分型，肾气虚则HDL-ch 含量降低，而血脂容易升高，反之，肾气盛则HDL-ch 含量较高，血脂不易 升高。还有调查和研究表明TC的升高与肾阳虚有关，并验证了应用温补肾阳之药具有降低TC的作用， 如类似中医阳虚之甲状腺机能低下，肾病综合征等，其中TC 往往升高；而TG 的增高与肾阴虚有关，如 类似阴虚之甲亢早期、糖尿病等血TG 含量较高。(《中西医结合杂志》1991.1)

傅亚龙等研究了67例高脂血症患者，其临床表现在排除并发症的表现后可分为脾虚、肾虚、痰湿、 淤血4类。可以看出本病的临床分型以脾肾两虚、痰淤互阻型最为多见，占34.3%,而脾虚痰湿者占 16.4%,肾气虚者占17.5%,痰淤互阻者占16.7%,气虚血淤者占14.9%。充分说明高脂血症是本虚标实 的病变，而以标本兼病最为多见。(《中国中医药信息杂志》1999.8)

康纪年等认为，人体血脂代谢与脾的关系十分密切，若脾失健运，水谷精微运化失常，痰湿内 阻，形成病理性的痰湿脂浊，注人血脉，可发生高脂血症。观察表明，绞股蓝冲剂对正常血脂及高血 脂患者均有明显调血脂作用，因而验证了该药可调节血脂代谢，抑制高脂血症发生。可能是由于该 药以人体气虚和阳虚证均有明显治疗作用，因而可益气健脾，提高脾胃运化水谷精微的功能，理气 化痰，以改善体内脂质代谢，使血脂恢复正常。由于该药对正常血脂亦有降低作用，常服本品，对预 防高脂血症有一定的保健作用。(《中草药》2000.10)

通过对冠心病病人不同证型患者血脂水平分析发现，"痰浊"患者的TC及TG和LDL-ch明显高于非 痰浊型患者和对照组(p<0.01), 认为血清TG和LDL-ch 含量升高是冠心病痰浊型特有的重要的生化指 标和物质基础。因此认为痰浊留滞是引起高脂血症的一个重要因素(《深圳中西医结合杂志》2003.2)。

彭小明研究丹参首乌山楂饮对血脂代谢的影响，治疗101例高脂血症患者分为治疗组33例，对照 组30例，对照组在基础治疗上加服西药，治疗组在基础治疗上加用丹参首乌山楂饮，疗程40d, 观 察 血脂代谢(TC 、TG 、LDL-C)水平。结果：治疗组对TC、TG和LDL-C有显著降低作用(p<0.05), 安全性指 标治疗前后无明显改变(p>0.05)。提示丹参首乌山楂饮治疗高脂血症有效、安全。(《浙江中医杂志》 2000.7)

周夏兴等对确诊的164例高血脂症患者，统计31~60岁年龄段人群104例，占64.24%(p<0.05) 。 将 104例31~60岁患者，分为治疗组52例，对照组52例，对照组予基础治疗加服西药，治疗组予基础治疗 加服山楂杞子饮，疗程为6周(42d),观察血脂代谢(TC、TG、LDL-C) 水平。治疗组TC、TG和LDL-C

有显著降低作用(p<0.05),安全性指标治疗前后无明显改变(p>0.05)。结果示山楂杞子饮治疗高血脂 症有效、安全，高血脂症发病以非老年人群为主，提示临床工作要重视该类人群。(《现代中西医结合杂 志》2008.5)

庄德成等对320例高脂血症患者进行中医辨证分型，并与血脂各脂质成分进行对照分析，探讨其 相关性。结果：脾肾阳虚证HDL-C 表现为单相降低；湿浊阻滞证表现为TC、TG双相升高；肝肾阴虚证、 阴虚阳亢证、气滞络淤证表现为TG单相升高，TC在正常或临界水平。结果显示：高脂血症脂质成分与 中医证型之间存在着一定的相关性，提示血脂脂质成分可以考虑作为中医辨证分型客观化的现代检 测指标群之一。(《江苏中医》2001.9) 梁日欣等观察了血府逐淤汤中川芎和赤芍合用及川芎、赤芍单用对高脂血症大鼠降脂、抗氧化及 对血管内皮细胞功能的影响。结果表明：两药合用及单用均明显降低血清TC、TG和LDL。对HDL 没有影 响。提示在降脂作用方面，两药没有协同作用。川芎、赤芍分别单用，对MDA活性及NO的释放均没有影 响，但合用血清MDA 活性降低，NO 释放增加，与高脂模型组比较差异有显著性意义。结果提示：两药在 抗氧化及保护血管内皮细胞方面，产生协同作用。(《中国实验方剂学杂志》2002.1) 周春等对75例老年高脂血症患者随机分成三组，每组25例，对照组进行饮食控制干预，观察 I 组在饮食控制干预同时口服辛伐他汀片治疗，观察Ⅱ组在饮食控制干预同时，选用内关、足三 里、三阴交、丰隆等主穴外敷治疗贴，连续10次为1个疗程。2个疗程后分别检测血清总胆固醇 (TC)、甘 油 三 酯 (TG) 、 低密度脂蛋白 (LDL-C) 和高密度脂蛋白 (HDL-C) 。 结果：两观察组 TC 、TG 、LDL-C和HDL-C 较治疗前差异均有显著性意义 (p<0.01); 两观察组与对照组比较，TC、 TG 、LDL-C和HDL-C差异均有显著性意义 (p<0.01); 观 察I 组与观察Ⅱ组比较，TC 、TG 、LDL- C和HDL-C 差异有显著性意义 (p<0.05,p<0.01) 。 结论：穴位敷贴疗法对老年人血脂代谢有明显 影响。(《浙江中西医结合杂志》2009.9) 四、西药治疗 1.一般护理 视病情决定劳动强度与休息。饮食控制是本病治疗的基本措施。药物治疗需严格掌 握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。治疗原则：继发性血脂异常应 以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发 性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发 性血脂异常，需给予相应治疗。特点是I、V 型一般只需低脂饮食，对V 型还应注意限制胆固醇，使体 重下降到正常标准，给高蛋白以保证营养。对内源性高甘油三酯血症即Ⅲ、IV、V要重点限制总热量及 糖，减轻体重。高胆固醇血症即Ⅱa 、Ⅱb型，宜采用低胆固醇饮食、低饱和脂肪酸饮食并加用不饱和脂 肪酸如亚油酸等。 2.药物治疗 ①羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA): 还原酶抑制剂(他汀类)竞争性抑制体内胆 固醇合成过程中限速酶活性，阻断胆固醇的生成。主要减低血清TC 和LDL-C, 轻度升高HDL-C 水 平。常用药物为洛伐他汀10~80mg, 辛伐他汀5~40mg, 阿伐他汀10~20mg 等。副作用轻，少数患者转 氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高、极少横纹肌溶解而致急性肾衰竭。与其他调脂药物合用 时应特别小心，儿童、孕妇不宜使用。②苯氧芳酸类(贝特类):主要降低血清TC 、VLDL-C,也可在 一定程度上减低TC和LDL-C, 升 高HDL-C 。常用药物为非诺贝特0.1g, 每天3次，苯扎贝特0.2g, 每 天3次，主要副作用为胃肠道反应；少数有肝转氨酶和肌酸激酶升高，可见皮疹、血白细胞减少。疗 程3~4个月，肝肾功能减退者慎用，孕妇禁用。③烟酸类：主要抑制VLDL 及LDL 合成。首用200mg 口 服，一日三次。维持量：100mg口服，一日三次。副作用为皮肤瘙痒、潮红，亦可有胃部不适，肝毒性 反应，有溃疡病及孕妇慎用。④烟酸肌醇酯：作用与上相似，药效和缓而持久，0.2~0.4g口服，每日3 次。⑤胆固醇酰胺(消胆胺):适用Ⅱ型尤其是Ⅱa 型，首剂4g口服，一日3~4次，维持量4~8g, 一 日3~ 4次。副作用：便秘、腹胀、恶心。可与毛地黄，T4 及苄丙酮双香豆素结合，孕妇慎用。⑥安妥明：加 强VLDL清除。主要应用于Ⅲ、IV 、V型，对部分Ⅱa, 也有效。首剂0.5~1g,一日二次，维持量，每日 2g,分两次服。副作用：恶心、呕吐、食欲不振，胆结石，肌炎、肌痛、孕妇慎用。⑦不饱和脂肪酸及其 复方制剂：亚油酸丸、益寿宁、脉通、心脉乐、血脂平等可选用。⑧右旋甲状腺素：适用于Ⅱ及Ⅲ型， 每日1~2mg。副作用：冠心病人可诱发加重心绞痛，长期应用可出现甲亢症状。⑨雌性激素(已烯雌 酚):可使高密度脂蛋白增高，低密度脂蛋白减少，胆固醇下降。每日口服2~3mg,服用20d, 停5~7 日。⑩维生素C:0.1~0.2g,日服3次。①泛硫乙胺：为辅酶A的衍生物，有降低血清胆固醇、甘油三酯 和升高高密度脂蛋白-胆固醇的作用。 ⑫藻酸双酯钠(PPS): 是以海藻撮物为原料的类肝素海洋药 物。有降低血粘度、扩张血管和降低血脂，升高HDL水平的作用。主要用于缺血性心脑血管疾病的 防 治 。 ( 刘 茂 甫 郭 茜 董 翠 珍 张 桂 琼 ) 第四章肥胖症一、概说 肥胖症(Obesity) 是指人体进食热量多于消耗量，而以脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加， 是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用引起的慢性代谢性疾病。超过标准体重20%者，或体 重指数[体重(kg)/ 身高(m)²] 大于24(国外男性以27,女性以25为指标)而言。把无明显原因可寻者称 单纯性肥胖症；有明显病因者称继发性肥胖症。肥胖症早先在欧美一些国家较多，近年来在我国发病 率亦明显增高，据《中国居民营养与健康现状(2004)》估计患病人数分别为2.0亿和6000多万。我国成 人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%。肥胖症作为代谢综合征的主要组分之一，目前认为肥胖症是心、脑 血管病，糖尿病，肝胆结石以及关节炎等疾病的易患因素，并认为体重增加可使病死率增高。有人统 计，年龄40~45岁者，超过标准体重每增加半千克，病死率均可增加10%。在相同条件下，超过30%者， 其病死率比正常体重增加50%。由此可见，防治肥胖症，对于保护社会劳动生产力，防止心脑血管等 病，保障中老年人身体健康具有极其重要的意义。 (一)病因与发病机理 肥胖症是一组异质性疾病，病因较为复杂。继发性肥胖症是在其他疾病的基础上发生的，常见于 神经内分泌及代谢疾病，如下丘脑一垂体病(肿瘤、炎症、创伤等)、柯兴病、甲状腺和性腺功能低下、2 型糖尿病、胰岛素β细胞瘤及胰岛素分泌过多症、营养失调等。单纯性肥胖症引起的原因尚不清楚，但 从临床观察及实验资料分析，认为与家族遗传因素、体质因素和饮食因素有明显关系。大多数学者认 为是在遗传因素的基础上加之进食丰富且又过量，活动量减少，致使体内脂肪堆积。特别是某些慢性 病经一度休息后而发生肥胖症，如慢性肝炎或因外伤、骨折等卧床数月后而发生。临床上单纯性肥胖 症根据发病年龄及脂肪组织病理又分为两组，把患者自幼肥胖，脂肪细胞增生肥大，分布全身者称体 质性肥胖症，又称脂肪细胞增生肥大型肥胖症，或幼年起病型肥胖症。此型幼年起病，由于饮食过度 加之遗传倾向引起，饮食控制不易见效，对胰岛素较不敏感。对自20~25岁后由于营养过度及遗传因 素而肥胖，主要分布于躯干，脂肪细胞仅有肥大而无增生者称获得性肥胖症，又称脂肪细胞单纯肥大 型肥胖症，或成年起病型肥胖症，此型饮食控制较易见效，经饮食控制后对胰岛素的敏感性可恢复正 常。 本病的发病机理尚不明了。目前认为除以上遗传，营养过度及消耗减少因素外，还与以下因素有 关：①神经精神因素：临床实验证明下丘脑有调节食欲的中枢，其中腹内侧核为饱觉中枢，当兴奋时发 生饱感而拒食，破坏时则食欲大增；外侧为食欲中枢，当兴奋时食欲亢进而破坏时则厌食，在生理条件 下此二者相互调节，相互制约而处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持体重正常。当下丘 脑发生病变时，如炎症后遗症、创伤、肿瘤及其他病理变化时，如腹内侧核被破坏，则外侧区相对兴奋 而贪食无厌，引起肥胖。反之则导致消瘦。此外，食欲中枢受制于精神状态。当精神过度紧张而肾上腺 素能神经受刺激，或交感神经兴奋时，食欲受抑制则消瘦；当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时，食欲 亢进而出现肥胖。②物质代谢因素：肥胖者的物质代谢与常人相比有显著性差异，主要表现在合成代 谢亢进，消耗能量减少，对冷的反应较差，在饥饿下不易发生酮症。③内分泌因素：胰岛素有促进脂肪 合成，抑制脂肪分解的作用，在本症中血浆胰岛素基值及葡萄糖刺激后分泌偏高，可刺激脂肪合成，引 起肥胖。此外，垂体前叶功能往往偏低，特别是生长激素及泌乳素反应偏低，但促性腺激素与甲状腺激 素变化不大，而促肾上腺皮质激素可偏高，引起向心性肥胖。肥胖症人群中以女性为多，特别是经产妇 或绝经期后，或长期口服避孕药后，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。体内脂肪沉积又随年龄而增长， 可能由于性腺及甲状腺等影响代谢所致。总之，引起肥胖症的病因病机，是一个较复杂的过程，但概括 起来可分为内因与外因两种，外因则为营养过度、活动减少，内因则以遗传因素为主并与神经精神、物 质代谢、内分泌等因素有关。 (二)病理改变及临床表现 肥胖症的病理改变是以脂肪细胞增生、肥大、体内脂肪堆积为特点。临床上以肥胖、体重增加为其 主要表现。本病可见于任何年龄组，但多见于40~50岁的中、壮年，尤以女性为多，60~70岁以上者较少 见。男性患者脂肪分布以颈及躯干部为主，四肢较少；女性以腹部及臀部和四肢为主。轻度肥胖者无症 状，或仅有少动、欲睡、易疲乏、胃纳亢进、腹胀便秘。妇女患者出现月经量少，男性易出现性功能减退， 阳痿等。中、重度患者由于脂肪堆积，体重过大，活动时消耗能量及氧量增加，对心、肺等脏器功能造成 影响，而出现气促、心慌，有的甚至出现心肺功能不全而致心衰和CO₂ 滞留，PCO₂ 增高，常超过6.4kPa。查 体时发现形体肥胖，体态臃肿，皮肤可有紫纹，但较皮质醇增多症中所见者细，分布于臀部外侧，大腿内 侧，膝关节、下腹部等处，重度可出现高血压，肺动脉高压、左心室大，个别还可出现心衰体征。肝脏常肿 大(因肝脂肪变而引起),X线示心脏左室大，肺动脉高压，骨关节病变，心电图可示心肌劳损。化验检查 空腹及餐后胰岛素分泌量及血浆浓度常增高。空腹时可达30u/mp, 餐后可达300u/mp, 糖耐量试验常减 低。总脂、胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸常增高，呈高脂蛋白血症。血浆氨基酸及葡萄糖都倾向于增 高 ，T3 可偏高，但甲状腺功能一般正常。基础代谢率低，血中皮质醇及24h尿17-羟类固醇可增高。 二、诊断 肥胖症的诊断并不困难， 一般根据以上体重及体征即可诊断，但应鉴别单纯性或继发性肥胖症。 (一)诊断标准 根据体征及体重即可诊断。以BMI(体重指数)值≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm 和女 性腰围≥80cm为腹型肥胖(2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用)》)。2004年中华医学 会糖尿病学分会建议代谢综合征中肥胖的标准定义为BMI>25。应注意肥胖症的诊断应全面衡量，并 非单纯体重增加，应综合考虑体脂含量、体脂分布及是否存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，是否易患2 型糖尿病、血脂异常和冠心病等，需综合评估。用CT或MRI扫描腹部第4~5腰椎间水平面计算内脏脂肪 面积时，以腹内脂肪面积≥100cm²作为判断腹内脂肪增多的切点。体重指数(BMI) 即 体 重(kg)/ 身高 (m)2 和腰围作为判定肥胖的标准。根据人种、体型，肥胖程度的不同，中国及亚太地区与欧美国家判定 肥胖所制定的标准也不同。 中国成年人群的肥胖诊断标准

分级 | > 体重指数(kg/m²) | > 腰围(cm) 正常 | > 18.5~23.9 | 超重 | > 24~27.9 | 肥胖 | > ≥28 | > ≥85(男)≥80(女) | | > 为腹型肥胖 1.体重增加 国际上常用的人的体重计算公式，以及身材比例计算(比较适合东方人)标准体重= (身高cm-100)×0.9(kg),正常体重：标准体重+-(多少)10%。超重：大于标准体重10%;轻度肥胖：大于 标准体重20%;中度肥胖：大于标准体重30%;重度肥胖：大于标准体重50%以上。并有脂肪百分率 (F%) 超过30%者则可诊断为肥胖症。

2.皮下脂肪增厚 用 X 线片估计皮下脂肪厚度。也可用皮肤皱褶卡钳法及B超测定皮下脂肪厚度 (其测定点为：A点：右三角肌下缘臂外侧正中点；B点：右肩胛下角；C点：右脐旁一寸；D点：右骼前上 棘)。25岁正常人肩胛下皮肤脂肪厚度平均为12.4mm, 三头肌外皮脂厚度，平均男性10.4mm, 女 性 17.5mm。若较正常增1.5~2mm, 可以诊断为肥胖症。

3 . 血脂增高以血清总胆固醇(TC), 甘油三酯(TG) 增高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 降低为 主。

(二)鉴别诊断 单纯性肥胖症应与以下继发性肥胖症相鉴别：

1.皮质醇增多症 单纯性肥胖症中部分病人出现血压高、紫纹、闭经、尿17---羟类固醇偏高等与 皮质醇增多症相似症状。作小剂量地塞米松试验有助鉴别，皮质醇增多症尿17---羟增高，且不被小剂 量地塞米松抑制；而肥胖病人尿17---羟增高，可被小剂量地塞米松抑制。

2. 甲状腺功能下降 单纯性肥胖病患者多有畏寒、乏力、体重增加，代谢率偏低等甲状腺功能低 下表现。但甲低患者多汗少，皮肤干燥，体重增加为黏液性水肿所致。作甲状腺功能测定有助于鉴别。

3.垂体前叶功能低下或伴有下丘脑综合征该患者有经少、闭经、皮肤紫纹，皮下脂肪有时可略 丰满，宜详查内分泌功能、蝶鞍、视野等可以鉴别。如疑有肿瘤或空泡蝶鞍而不易鉴别时，尚需作核磁 共振、气脑等检查。除以上外，有闭经，不育伴泌乳者，应除外泌乳素瘤；伴男性化者应除外多囊肾。无 明显内分泌紊乱，伴下午脚肿者应除外钠水潴留性肥胖症，立卧位水试验常有帮助。此外，尚需查明是 否有糖尿病，冠心病，动脉粥样硬化，痛风，胆石症，高血压，肺心病等伴随病及并发症。至于其他类型 少见肥胖症，可结合其临床特点分析判断。

三、中医对肥胖症的认识及治疗 (一)历代医家有关肥胖症的论述

祖国医学尽管没有肥胖症这一病名，但对肥胖之形体早有论述，《灵枢 ·卫生失常论》谓："人有脂， 有膏，有肉"。这里的脂膏形体则指肥胖。并认为脂质来源于津液。如明代张景岳指出："津液和合为膏， 以填补于骨空之中，则为脑、为髓、为精、为血"。清代张志聪注《内经》说："中焦之气，蒸津液，化其精微 ......溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏育丰满"。指出肥胖症的发生与食物摄人过量有关，如《灵枢 ·逆顺 肥瘦篇》曰："肥人也，......其为人也，贪于取",《素问 ·通评虚实论》曰"肥贵人，则膏梁之疾也"。认为本 病的体质特点为"肥人形盛气衰""肥人气虚有痰"。从以上可以看出，中医对本病的体形、病因及体质 特点都有比较全面的论述。

(二)中医对肥胖症的病机认识 综上所述，肥胖症属于本虚标实证。引起本病的外因为饮食不节，嗜食肥甘厚味，活动过少；内因 则以脏腑虚弱，津液失常为本，以痰、湿、脂浊积于体内为标。中医认为，脂膏来源于食物之中，属津液 之一。在正常情况下，经过脾胃的吸收运化，肺的"输布",肝的"疏泄",肾的"气化",使其保持动态平 衡，对人体起着营养作用。若脏腑功能失调，津液、膏脂的生成、输布、利用失常，则水湿、膏脂停于体 内，外而四肢百骸，内而脏腑经络，无处不有，积于血，则血脂增高，停于皮下则为肥胖。使人体脏腑经 络功能失常，气血运行不畅，便产生了各种临床症状。这时的脂膏应称为脂油之邪，作为一种病理产 物，可导致其他新的疾病。脾胃为"后天之本"、"气血生化之源",主运化水湿及运化水谷精微，若饮食 无度，或酗酒过量，损伤脾胃，或脾胃气虚，运化失司，致使精微不归常化，水湿内停，聚湿生痰，痰从油 化，酿成脂浊积于体内，形成肥胖虚浮，常感疲乏无力，肢体困倦，尿少，纳差，腹满等症。若湿郁化热或 脾胃阴虚，燥热内盛，消谷善饥；或饮食偏嗜，恣食肥腻甘甜，致使脂质进人体内过多，脾胃转化不及而 滞留于体内形成肥胖，出现头胀眩晕，口渴喜饮，脉滑数、舌红苔黄等症。肝主疏泄，调畅气机，有疏泄 情志和助脾运化的功能，或因情志内伤，肝胆疏泄不利，气机郁滞运化失常，则见肥胖，胁肋下胀满，若 横逆犯胃，则胃脘痞满，食少纳差；若肝阴不足，肝失所养，或肝阳亢盛，灼津为痰，则肥胖而兼心烦易 怒，失眠多梦，胸胁苦满等症。肾为"先天之本"、"主藏精"、"主五液"为人体气血、津液、脂膏之主宰。若 因年老体衰，肾气亏虚，或过度劳累，房事过度，损伤肾元；或先天禀赋不足，肾元素虚，不能温运脾阳， 脂质不能转化利用。肾阴虚，水不涵木，妇女月经不调或闭经，从而脂质储存，输布失常，均可形成肥 胖，出现腰膝酸软等症。"肥人多脂""肥人多痰",若体质肥胖，久病不愈，痰湿内停，日久入络，阻滞经 脉，使血行滞涩，脂质转化失常，清从浊化，脂浊内聚，浸淫脉络，阻滞气血，损伤五脏，则变证丛生，出 现中风；胸痹、胁痛、黄疸等证。此外，三焦气化失常，使津液、脂质的运化、代谢失常，化为痰湿、脂浊， 形成肥胖等证。 (三)中医辨证分型及治疗 由于肥胖症以体重增加为其主要临床表现，早期症状较少，给辨证分型带来一定困难，故前人对 该病的治疗论述较少。近年来，随着人民生活水平的显著提高，食谱中动物脂肪的增多，心境的舒畅等 多种因素，本症的不断增多，对其治疗的研究也逐渐深化。但辨证分型比较庞杂，有按病因病机分型， 有以虚实分型，而大多数以脏腑为主结合病因病机分型，很难统一。本分型按照1989年11月第二次全 国中西医结合肥胖症学术会议制定的中医辨证分型标准，其分型如下： 1.脾虚湿阻型 证见肥胖，浮肿，疲乏无力，肢体困重，纳差腹满，尿少，舌质淡红，苔薄腻，脉沉 细。治宜健脾益气，除湿消胖。方用六君子汤加味：党参15g,白术15g,茯苓30g,半夏9g,陈皮9g,炙 甘 草 6g, 泽泻12g, 猪苓12g, 桂枝6g, 炒莱菔子15g, 生姜3g, 大枣3枚。水煎服，1日1剂。 2.胃热湿阻型(湿阻不化，郁久化热)证见肥胖，头胀眩晕，消谷善饥，肢重怠惰，口渴喜饮，舌质 红，舌苔腻微黄，脉滑小数。治宜清胃泻火，除湿消胖。方用泻黄散加减：藿香9g, 防风9g, 栀子9g, 石 膏 9g, 甘草6g, 生地9g, 丹皮9g, 夏枯草9g, 苡米12g, 厚朴9g。水煎服，1日1剂。 3.肝淤气滞型证见肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠多梦，舌质暗红，舌苔白或 薄腻，脉弦细。治宜疏肝理气，化淤消胖。方用丹栀逍遥散加味：丹皮9g, 栀子9g, 当归12g,白芍12g, 柴 胡 9g, 白术12g, 云苓15g, 甘草6g, 薄荷3g, 桃仁9g, 红花9g, 川芎9g, 胆草12g。水煎服，1日1剂。 4.脾肾两虚型(脾肾阳虚) 证见肥胖，疲乏无力，腰膝酸软，阳痿，阴寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉 沉细无力。治宜温肾壮阳，健脾消肿。方用右归丸加减：熟地20g,山药15g,山茱萸15g,肉 桂 9g,杜仲9g, 枸杞9g,菟丝子12g,鹿角胶12g,当归12g,茯苓15g,丹皮9g,泽泻9g, 车前子12g,党参15g。水煎服，1日1 剂 。 5. 阴虚内热型 证见肥胖，头昏眼花，头胀头痛，腰腿酸软，五心烦热，低烧，舌尖红，苔薄黄，脉细 数微弦。治宜滋阴降火，补肾消胖。方用知柏地黄汤加味：知母9g, 黄 柏 9g, 生地12g, 山药12g, 山 萸 肉 9g, 泽泻12g, 茯苓15g, 丹皮9g, 栀子9g。水煎服，1日1剂。 临症加减用药：便秘腹胀，口气臭，尿黄赤等热重者加大黄9g(后下),赤小豆30g, 泽泻15g。头 晕 、 头痛甚兼急躁易怒等肝火旺者加草决明15g, 钩藤12g, 龟板12g, 川楝子12g 。口渴、多饮甚者，加麦冬 12g, 花粉12g, 石斛12g, 黄连6g。兼胸脘满闷，口黏腻，头昏头重，身热不畅，舌红苔黄腻等湿热重者，加 车前子15g, 苍术12g, 黄柏12g, 泽泻12g, 清半夏9g。兼心胸闷痛，舌质紫暗，或有淤斑等淤血症状者，加 丹参24g, 檀香6g, 红花12g, 桃仁12g。肥胖浮肿较重，兼有气短乏力等气虚症者加黄芪12g, 党参12g, 车 前子12g。形寒肢冷，加肉桂9g, 制附子6g。腰膝酸软甚者，加杜仲9g, 牛膝9g, 女贞子15g等。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

近年来，有关本病的治疗报道较多，大部分为专方专用，针灸按摩，辨证治疗较少，现摘要如下：根 据1997年在北京召开的全国第五届肥胖病研究学术会议制定的标准，单纯性肥胖症应分5型治疗，即 脾虚痰湿型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、脾肾两虚型、阴虚内热型。

《辨证治疗肥胖症130例临床报告》该文将130例肥胖症患者根据不同特征，分为四型进行辨证施 治。①湿阻气滞型：属痰湿者，治以温中化湿，用苓桂术甘汤加陈皮、苍术、海桐皮、泽泻、油麻蒿；属湿 热者拟清热利湿，药用蔻仁、杏仁、薏仁、滑石、海金砂、防己、茯苓皮、海桐皮、陈皮、油麻蒿。②脾肾阳 虚型：治以补脾固肾，温阳化湿。药用六君子汤加仙茅、枸杞子、覆盆子、菟丝子等。③脾热挟湿型：治以 疏肝清热利湿，药用钩藤、丹皮、白芍、茯苓皮、陈皮、大腹皮、油麻蒿。④风湿挟热型：治以疏风化湿，活 血通络。药用桑枝、独活、海桐皮、苦参、苍术、海风藤、狗脊、川断、赤芍、乳香、油麻蒿。治疗结果：痊愈 2例，明显好转26例，有效88例，无效14例。治疗后体重下降最多者达16.5kg, 总有效率为89.2%。(《福建 中医)1980.6)

《治疗肥胖症方剂探讨》根据"肥人多湿盛"的体质特点，故治疗以表里双解，利水除湿为主，用风 药胜湿，利小便以行湿，通大便以逐湿，常用方剂有：①防风通圣散；②防己黄芪汤；③泽泻汤；④荷叶 散；⑤三花减肥茶(瑰玫茶、代代花、茉莉花、川芎、荷叶);⑥轻身一号(黄芪、防风、防己、白芷、川芎、首 乌、泽泻、山楂、丹参、茵陈、水牛角、仙灵脾、生大黄)。以上诸方，经临床观察，均有降脂减肥作用。(《中 成药研究》1982.1)

《"天雁减肥茶"治疗单纯性肥胖症338例疗效观察》"天雁减肥茶"(由荷叶、车前草等组成》服法， 早晚各服一袋，服时取一袋用开水40ml浸泡10~15min,一次服完，30d为一疗程，每隔一个疗程停药两 周。服药期间，病人不增加运动量，不限饮食，只鼓励高蛋白、低糖、低脂饮食。治疗338例，治疗后其体 重、胸围、腹围等均明显下降，实验室检查血脂等各项指标有显著改善。(《北京中医》1987.1)

《软身饮Ⅱ号治疗单纯性肥胖症46例临床疗效观察》软身饮Ⅱ号(番泻叶、泽泻、山楂等除番泻叶 为浸液外，余药均水煎),每日一剂，每剂100ml, 分早晚服。4周为一疗程。每日主食控制在500g以内，适 当体育锻炼。服药1~4疗程后，体重减轻1.5kg者33例(6例正常),无效13例，有效率为71.7%;其疗效与 服药时间成正比。46例中，10例血脂高，服药后2例降至正常。(《中西杂志》1987.2)