第71部分

《耳穴贴压加防风通圣丸治疗肥胖病147例》对147例单纯性肥胖病患者，采用耳穴贴压及加服 防风通圣丸，15d 为一疗程，结果：显效(体重下降6.75kg)27 例，有效93例(体重下降3.03kg), 无效27 例，总有效率为81.63%。具体治法：①耳穴贴压取：胃、肺、耳中、饥点、神门、三焦、食道、脾，每次选5 穴，选用耳穴测仪找出敏感点，置以王不留行籽，胶布贴压，每日餐前或饥饿时按压，每次压半分钟 以上。每日5次以上。②防风通圣丸，每次6g, 每日2次。饮食强调定时、定量、少甘肥之品。(《四川中 医》1988.2)

针灸治疗、按摩疗法、蒸气浴、气功疗法、中药配方透皮吸收局部减肥法及减肥膳食治疗单纯性肥胖，均有不同程度疗效的报道。《单味枸杞子可治肥胖症》介绍用单味枸杞子30g, 每日当茶冲服，早晚各一次，治疗5例，连用4个月后，体重恢复至正常范围。(《新中医》1988.7)

《宁脂的减肥降脂疗效观察》对90例肥胖患者用宁脂片(液)(由白术、陈皮、半夏、丹参等组成)治 疗。服法：片剂，每次8片，每日三次；口服液，1支(10ml),每日两次。疗程2~4月，服药期间，饮食、活动照 旧。治疗效果：显效25例(27.8%),有效40例(44.4%),无变化16例(17.7%),无效9例(10%)。(《中西医结

合》1988.8) 《中药减肥I号治疗单纯性肥胖症205例临床观察》减肥I号(由黄芪、茯苓、草决明等制成水丸)。服 法：每次10g,每日2~3次，饭前30min服。三个月为一个疗程，观察105例。对照组服七消丸(由地黄、乌 梅、木瓜、白芍、北沙参等制成),服法疗程同上，观察100例。结果：两组近期疗效：分别为临床痊愈10 例，0例；显效55例，27例；有效30例，47例；无效10例，26例。总有效率分别为90.4%,74%。减肥I号治疗 后胆固醇、脂蛋白、甘油三酯、血糖值分别下降23.2mg%,72.0mg%,26.4rug%,19.7mg%, 与对照组相比 较均有显著差异，p均<0.05。《北京中医》1989.1) 《辨证治疗100例单纯性肥胖症临床观察》认为肥胖症的病机为水湿痰浊聚于体内。立法以健 脾、消积、通便为基本原因，对100例单纯性肥胖病分五型施治。同时配以耳针，取肺、脾；胃、内分泌； 三焦三组穴位，顺序排列，先取一组，无效者，依次取2组，3组穴位。辨证分型治疗为：①食滞中焦型， 治宜消积利湿，以保和丸加减(即I 号茶):②肝肾阴虚，肝阳上亢型，治宜滋阴潜阳，选Ⅱ号茶(何首 乌、夏枯草、山楂、泽泻、石决明、莱菔子、茶叶);③脾土虚弱型，治宜健脾利湿，选四苓散加减(Ⅲ号 茶);④脾胃积热型，治宜清热荡积，选IV号茶(大黄、枳实、厚朴、甘草、茶叶);⑤痰湿内停型，治宜燥 湿祛痰，选V 号茶(清半夏、茯苓、陈皮、川芎、枳壳、大腹皮、炙香附、炒泽泻、车前子、炒苍术、炒白 术、茵陈、茶叶)。治疗效果：食滞中焦型50例，肝肾阴虚型15例，脾土虚弱型14例，脾胃积热型19例， 痰湿内停型2例。分别有效为25例、8例、9例、13例、2例；显效：10例、0例、2例、4例、0例；无效：15例、7 例、3例、2例、0例。(《新中医》1989.4) 《康灵减肥合剂治疗单纯性肥胖病报告》对110例肥胖病患者随机分成两组，治疗组用康灵减肥合 剂(黄芪20g, 泽泻20g, 荷叶30g, 山楂15g, 何首乌15g, 生大黄10g, 白芥子12g, 元胡12g等中药制成溶 液),每次服用100mg, 体重90kg以上者加至150mg, 每日二次，于早、晚餐前30min服。对照组用芬氟拉 明胶囊，第一周每次服20mg,每日2次，服法同上；第二周以后，每次20mg, 每日3次，分别于早、中、晚餐 前30min服。治疗效果：110例患者治疗1~3疗程，绝大多数只治疗一个疗程，治疗组平均用药32.6d, 对 照组平均用药30.9d。治疗组显效33例(体重下降3kg), 有效16例(体重减轻1~2kg), 无效6例(体重下降 lkg以下),总有效率为89.1%,体重平均下降2.2kg/ 月；对照组分别为29例、21例、5例，总有效率为 90.9%,体重平均下降2kg/ 月。经统计学处理，两组体重下降降脂疗效无显著性差异(p>0.05)。(《中医 杂志》1989.5) 《精制大黄片治疗单纯性肥胖症的临床观察》将100例单纯性肥胖症患者，随机分为两组，治疗组 用精制大黄片，每次5片，每日1~3次，保持每日大便1~2次左右，据此调整大黄片的剂量。对照组用芬氟 拉明。结果：精制大黄片组，显效21例，有效26例，无效3例，总有效率为94%。芬氟拉明组，显效35例，有 效13例，无效2例，总有效率为96%。经统计学处理，两组总有效率基本一致(p>0.05), 但芬氟拉明显效 率略高于精制大黄片组(p<0.01), 然对照组有10%的病人因副作用大而停药，此点又逊于精制大黄片 的无明显副作用的优点。(《中医杂志》1990.5) 《减肥降脂胶囊治疗单纯性肥胖病100例临床观察》对100例单纯性肥胖病患者服减肥降脂胶囊 (人参**、黄精、首乌、元明粉、桃仁、芍药制成每粒0.5g生药的胶囊),每次服2~3粒，每日三次，三个月为一个疗程。治疗效果：100例治疗一疗程后，体重均有不同程度减轻，减轻最少者1kg, 最多者4kg。体重减轻程度和服药剂量及服药的连续性有关。临床观察总有效率为96%,无毒副作用。(《实用中西医结合杂志》1991.8)焦东海用降脂减肥片(含生大黄1g)配合大黄膏腹部按摩，治疗单纯性肥胖症115例，伴血黏度增** 高24例，结果平均减重14kg, 减腹围10.5cm, 创造了减肥70kg的记录，同时对降低血黏度有效率达91.3%。(《陕西中医》1997.5)刘氏用减肥降脂灵胶囊(含人参、虎杖、番泻叶、海藻酸钠等)治疗单纯性肥胖症99例，3个月后体重及甘油三酯下降显著(p<0.001), 有效率90.9%。(《安徽中医临床杂志》2001.1)。

邱志济自拟小儿减肥散(含广木香、砂仁、炒枳壳、炒白术、皂荚、荔枝核、莪术)治疗少年肥胖症 160例，60d为1个疗程，治疗2~6个疗程，显效128例，占80.0%,有效32例，占20.0%,有效率达100%。(《辽 宁中医杂志》2000.1)

田建华等探讨中医辨证配合饮食控制方法治疗单纯性肥胖76例，对高血脂、高血压、糖尿病等患 者在治疗期间根据病情监测随时调整原服用药物及剂量，中药基本方黄芪10g,黄精10g,寄生20g,葛 根10g。其他根据辨证添加如下：伴神疲乏力、活动气喘、动则汗出、腹满便溏、舌胖有齿痕、苔白或厚、 脉濡细等肺脾气虚证候者，加云苓20g, 白术10g, 扁豆10g, 厚朴10g; 伴喜食肥甘、易困嗜睡、头重昏眩、 大便黏腻不畅、舌质淡、苔黄或腻、脉弦或滑等痰浊内盛证候者，加郁金10g, 石菖蒲10g, 远志10g, 砂 仁 壳 6g;伴多食易饥、口干口苦、易发疗疮、便秘、烦躁多梦、舌红少苔或苔黄而腻、脉弦滑或数等胃热炽 盛证候者，加花粉10g, 栀子10g, 大黄6g, 瓜萎20g; 伴脘腹胀满、胸闷嗳气、胁肋不舒、唇舌暗红或有淤 斑、脉弦细或涩等气滞血淤证候者，加柴胡10g, 枳壳10g, 半夏10g,桃仁15g, 山楂；伴动辄气喘、恶热畏 寒、面色晦暗、下肢虚浮、健忘溲频、大便溏薄或不畅、眩晕昏蒙、腰膝酸软、舌淡或暗、苔白或厚、脉沉 细无力等肾精亏损证候者，加山药20g, 补骨脂10g, 白术10g, 草豆蔻10g, 郁金10g等；服用方法：每日一

剂，水煎两次，早饭前、晚饭后30min服用，观察时间为4周。结果体重、腰围、臀围、BMI 较治疗前显著下 降(p<0.01) 。同时，血糖、甘油三酯、总胆固醇、血尿酸、血压升高者显著降低(p<0.01) 。(《 安徽中医临床 杂志》2002.2)

董永卿针对单纯性肥胖进行研究，认为本病多由于肺脾肾功能失调，水液代谢异常，气机失畅，水 液不能正常输布，水湿停滞，由湿生痰，痰湿内阻，膏脂内聚，日久经络闭阻，冲任不调，形成肥胖。按照 祖国医学辨证论治，整体调理的观点，将一指弹点穴、灸疗、中药三者有机结合起来，运用到单纯肥胖

症的治疗上，使血糖、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有明显的降低，达到了不但降低体重，还能 调节血脂、血压、血糖，改善全身状态的作用，取得了非常好的临床疗效。(《现代中西医结合杂志》 2004.7)

张如明认为，肥胖临床以脾虚和肝肾阴虚多见，脾虚湿阻者，应温中健脾、祛痰利湿(药用茯苓、白 术、泽泻、玉米须、半夏、桂枝、厚朴、砂仁、木香、鸡内金、山楂等);肝肾阴虚、湿阻血淤者，应补阴化湿 化淤(药用何首乌、枸杞子、丹参、丹皮、赤芍、桃仁、郁金、茯苓、泽泻、荷叶、山楂、鸡内金等)。俞娜珍将 单纯性肥胖病分为4型：痰湿壅滞型，药用陈皮、法半夏、苍术、茯苓、泽泻、莱菔子；胃热滞脾型，药用生 大黄、枳实、泽泻、山栀子、泽兰、白蒺藜、山楂、朴硝；脾虚湿阻型，药用人参、苍术、白术、石菖蒲、茯苓、 猪苓、泽泻、川厚朴、薏苡仁、砂仁；气滞血淤型，用柴胡疏肝饮加减。罗四维认为，肥胖多因痰阻、肝郁、 血淤等诱发气滞所致，辨证分为3型：痰阻气滞者用薤白、胆南星、瓜萎、陈皮等；肝郁气滞者用柴胡、枳 实、香附、白芍、决明子等；血淤气滞者，治以血府逐淤汤加丹参。(《光明中医》2008.6)

沈学敏等用"降脂减肥片"(每片含大黄生药1g)治疗72例，结果显效15例(20.8%),有效49例 (68.1%),无效8例(11.8%),有效率88.9%,体质量平均减轻3.6kg。谭达全等用"芙蓉降脂减肥灵"(山 楂、神曲、法夏、茯苓、莱菔子、荷叶、陈皮、白术、人参)治疗高脂血症合并肥胖症，结果显示：降脂临床 有效率90.0%,与山楂精降脂片相当，且治疗后体质量、体质量指数均较治疗前有所下降，肥胖症临床 疗效好转率86.7%。林应华等用"实脾轻身饮"(干姜、附子、白术、草豆蔻、厚朴、山楂、大黄、泽泻、甘 草)治疗单纯性肥胖病66例，1个疗程后，显效13例，有效41例，无效12例，总有效率81.82%,与随机对 照芬氟拉明治疗组31例比较，2组总有效率经统计学处理无显著性差异(p>0.05) 。(《 辽宁中医杂志》 2009.6)

四、西医治疗1.一般护理肥胖症中最常见者为单纯性，尤以成年型为多。通过宣传教育使患者及其家属对肥

胖症及其危害性有正确认识，从而配合治疗，采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉地长期 坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。必须适当控制进食量，特别是低脂肪及糖类食物。坚持体力劳动、 运动锻炼，对治疗至关重要。应使病员及其家属明确肥胖的危害性，不可过于依赖药物。对于轻度胖 者，仅需限制脂肪、糖类(包括零食、糕点、啤酒等),使总热量低于消耗量，多体力劳动和运动，便可使 每月体重下降0.5~1kg,渐渐达到正常标准。中度以上者宜限制进食量，每日5MJ(1200kcal)以下，或每 千克标准体重0.03~0.08MJ(10~20kcal) 。可使每月减轻体重约1~2kg。但食物中蛋白质不宜少于每千克 标准体重1g/ 日，可增加到每日100g左右，或占食物总热量中20%,并增加蔬菜量，以减少热卡而增加 食物体积，减少病员饥饿感。对体重下降不满意者，尚需随时调整进食量，甚至每日减至3.36MJ (800kcal)以下。但热卡过少，病员易感疲乏、软弱、畏寒无力、抑郁消沉等，应酌情调整热卡与食谱。 2.药物治疗 营养和运动治疗的主要问题是难以长期坚持，中断后往往体重迅速回升，因此对严 重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。选择药物治疗的适应证必须慎重，应充分考虑到长 期用药可能产生的副作用及耐药性，根据患者个体情况衡量可能得到的益处和潜在弊病作出决定。药 物减重的适应证为：①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和 脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有睡眠中阻塞性呼吸暂停综合征；⑤BMI≥24。 有上述合并症情况，或BMI≥28 不论是否有合并症，经过3~6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍 不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。下列情况不宜应用减重药物：①儿 童；②孕妇、乳母；③对该类药物有不良反应者；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。 常用减重药物：①食欲抑制剂：作用于中枢神经系统，主要通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿 茶酚胺、血清素能通路等发挥作用。包括拟儿茶酚胺类制剂，如苯丁胺(phentermine) 等；拟血清素制 剂，如氟西汀(fluoxetine); 复合拟儿茶酚胺和拟血清素制剂，如β-苯乙胺(西布曲明，sibutramine)。② 代谢增强剂：β₃ 肾上腺素受体激动剂可增强生热作用、增加能量消耗，其效应仍在研究和评价之中；甲 状腺素和生长激素已不主张应用。③减少肠道脂肪吸收的药物：主要为脂肪酶抑制剂奥利司他 (orlistat)。奥利司他胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，通过减慢胃肠道中食物脂肪水解过程，减少 对脂肪的吸收，促进能量负平衡从而达到减重效果。配合平衡的低热量饮食，能使脂肪吸收减少30%, 体重降低5%~10%,并能改善血脂谱、减轻胰岛素抵抗等。治疗早期可见轻度消化系统副作用如肠胃 胀气、大便次数增多和脂肪便等。推荐剂量为120mg,每天3次，餐前服。④中枢性作用减重药：西布曲 明为特异性抑制中枢对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，减少摄食；产热作用可能与其间接刺激中 枢交感传出神经、激活棕色脂肪组织β3肾上腺素能受体有关。可能引起不同程度口干、失眠、乏力、便 秘、月经紊乱、心率增快和血压增高等副作用。老年人及糖尿病患者慎用。高血压、冠心病、充血性心力 衰竭、心律不齐或卒中患者禁用。推荐剂量为每天10~30mg。新近开发的利莫那班(rimonabant)为选择 性CBI受体拮抗剂，作用于中枢神经系统抑制食欲，作用于脂肪组织诱导FFA 氧化，可有效减轻体重， 尚未发现明显副作用。 3.外科治疗 仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症患者。手术方式有吸脂术、切脂术和 各种减少食物吸收的手术，如空肠回肠分流术、胃气囊术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等。术前要对 患者全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应监测和处理。手术可能并 发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定危险性。 (郑清莲郭茜董翠珍张桂琼)第五章蛋白质------能量营养不良症一、概说

蛋白质-能量营养不良症(Protein-energy malnutrition)是指因食物摄入过少，或因疾病引起的人 体蛋白质、能量营养不足而影响组织器官和功能所出现的以乏力、消瘦、浮肿等为表现的一系列临床 综合征。根据其缺乏程度分三型，以能量不足为主，皮下脂肪及骨骼肌肉显著消耗和内脏器官萎缩的 重度营养不良称消瘦症；以蛋白质缺乏为主，表现为全身高度水肿而能量尚能适应机体需要者称蛋白 营养不良综合征；两者均有不同程度缺乏者为混合型。

(一)病因

引起本病的原因有原发性和继发性两种。原发性是指食物摄入不足引起的营养不良，多见于经济 落后的国家和地区，尤以战争和灾荒年代多见。建国前我国发病率较高，建国后随着人们生活水平的 提高，其发病率显著降低，但小儿及老人常有发生，以较轻的混合型多见。继发性则因各种疾病引起， 主要病因有：①进食障碍或不足：多见于某些口腔和食管疾病及精神性厌食等病。②消化吸收不良：常 见于各种胃肠道疾病。③蛋白合成障碍：主要见于弥漫性肝病、肝硬化等。④蛋白丢失过多：如肾病综 合征，大面积烧伤，大量抽胸、腹水等均可引起。⑤分解代谢加速：如发热、感染、创伤、恶性肿瘤、甲状 腺功能亢进、糖尿病等，均可使分解代谢加速。除以上外，还受多种生理因素影响，如生长发育、妊娠和 哺乳期，因营养需要增加较易患本病。老年人虽营养需要减少，但由于其脏器功能日趋衰退，不能耐受 各种紊乱，易于患本病。

(二)病理改变

以人体耗损储存物质来弥补不足，使脂肪和蛋白质的合成代谢减弱，分解代谢和葡萄糖异生增强 以供应机体能量为特点。初时使用糖原、脂肪及少部分蛋白质，其后以动用脂肪为主，在晚期以动用蛋 白质作为主要能量来源，出现负氮平衡。此时，蛋白质分解剧增，肌肉迅速萎缩，脏器中蛋白质亦大量 丧失，影响重要脏器功能，所有器官均有严重萎缩，但组织学改变较少。又因组织器官萎缩、功能减退， 使吸收、合成障碍，而进一步加重病情，并可产生各种并发症。另外，本病常伴随着各种维生素不足和 电解质紊乱，抵抗力下降等。

(三)临床表现

本病的临床表现轻重不一，主要取决于蛋白质和能量缺乏的比例、程度和时限；其他营养素缺乏 的性质和程度；病人年龄及合并症的存在以及基础代谢率的高低。早期一般无症状，但体重逐渐减轻， 继之出现疲乏无力，工作效率低下，甚则丧失劳动力，消瘦明显。浮肿以下肢为甚，有时可出现胸、腹 水，多尿，24h尿量可达2000~3000ml, 夜尿增多。但严重时尿量反而减少，浮肿消退。患者大多头昏，易 出现体位性低血压，昏厥，四肢发冷。食欲早期亢进，晚期减少，并可伴腹胀、腹泻等消化道症状。女性 多有月经紊乱、不孕等症，男性可出现性功能减退、阳痿等症。有的还可出现肢体酸麻、疼痛。此外，因 抵抗力低而易合并感染，伤口愈合差，对麻醉耐受性差。查体可发现消瘦，皮肤弹性差，肌肉松弛，体温

低，多在36℃以下。血压多低于正常，心率慢，基础代谢率下降。浮肿呈压陷性水肿。腱反射迟钝。化 验检查：红细胞比积减少，轻、中度贫血，多为正常细胞正色素型，白细胞计数减少，淋巴细胞低。有饥 饿性酮症时尿酮试验阳性。血浆总蛋白和白蛋白低，血清铁蛋白和血糖水平低下。小便尿素氮和肌酐 排出量减少，24h尿肌酐(mg)/ 身高(cm) 比值降低(正常值男女分别为10.5和5.8mg/cm)。心电图示低电 压、心动过缓。X 线可见心脏缩小，骨质疏松等。 二、诊断 诊断主要根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现。皮下脂肪消耗、体重减轻、水肿、血浆总蛋白 和白蛋白降低、24h尿肌酐/身高比值降低的程度和动态观察，对本病的诊断和严重程度提供客观的基 本估计。虽然慢性PEM最明显的改变是体重减轻，但应注意影响体重的因素。明显水肿者体重无明显 下降；原肥胖的患者，发生继发性PEM 时，因有脂肪贮存和足够的皮下脂肪，其PEM 表现较少。应注意 可能同时存在维生素和其他营养素缺乏，水、电解质平衡失常，引起继发性PEM 的原发病，并发感染 等，并注意与心、肾、肝、胃肠道疾病鉴别。蛋白质营养不良的皮肤改变应与糙皮病鉴别，糙皮病的皮肤 变化呈对称性，且主要在暴露部位. (一)诊断标准 目前尚无统一诊断标准，下列几条可供参考。 (1)有营养物质摄人不足及丢失过多史。 (2)体力下降，消瘦明显，皮下脂肪减少，三头肌皮褶厚度减少，男<8mm(正常10.4mm), 女<15mm (正常17.5mm)。 (3)血常规呈轻、中度贫血，为正常细胞正色素型，白细胞及淋巴细胞低。 (4)血浆总蛋白<50g/L, 白蛋白<25g/L。 (5)24h 尿肌酐/身高比值降低。 (6)基础代谢率<10%。 (二)鉴别诊断 本病首先应鉴别原发性和继发性营养不良，除此之外，尚应与以下病鉴别，以便合理治疗。 1.慢性心功能不全 此病有倦怠乏力，下肢压陷性水肿与本症相似，但有心慌气短，消瘦常不明 显，有心脏扩大等器质性改变，X线、心电图检查有助鉴别。 2.慢性肾功能不全 有些患者无肾炎病史以乏力、精神差、贫血、多尿或少尿来就诊，化验尿素氮 高，此时易与本症相混淆。但详细作肾功能检查、B超、同位素等检查可发现肾功和肾脏形态有改变可 助鉴别。 3.隐性糖尿病 平时无症状，在应激时(如妊娠等)出现乏力消瘦，食欲亢进，尿量多，尿糖阴性， 很难与本症早期区别。但隐性糖尿病糖耐量试验结果阳性，血脂偏高，有助于鉴别。 三、中医对蛋白质------能量营养不良症的认识及治疗 (一)历代医家有关蛋白质-能量营养不良症的论述

根据本病神疲乏力、消瘦、浮肿等表现属祖国医学的"虚劳"范畴，部分症状可归纳在"水肿"、"痿 证"之中。历代医家对虚劳的论述较多，早在《内经》就有"五劳所伤"、"五虚死"的病因和预后论断。如 《素问 ·宣明五篇》曰："久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤"。并认为其 病因除劳伤外与饮食不足和先天不足有关，如《医门法律 ·虚劳门》所说："饮食少则血不生，血不生则 阴不足以配阳，势必五脏齐损"。《虚证心传 ·虚证类》曰："有童子亦患此者，则由于先天禀受不足，而子 禀母气者尤多"。认为其病机为"精气夺则虚"。其临床表现根据所损之物不同，则表现各异，如"阳虚则 外寒"、"阴虚则内热"。在治疗上提出"虚则补之"为其大法。综上所述，历代医家认为，不论先天肾精不

足，或后天脾胃虚弱，或食物摄入过少，或脏腑劳损，均可致精、气、血亏虚，使各脏腑功能衰退，形成虚 损劳伤诸证。其治疗以补法为主。 (二)中医对蛋白质------能量营养不良症病机的认识 脾胃为"后天之本"、"气血生化之源",主运化水谷精微和水湿，主肌肉四肢。若因饮食不节或思虑 过度，或劳倦伤脾，脾胃功能失职，气血生化不足，或饮食过少，气血生化无源，均可使气血双虚，内不 能和调于脏腑，外不能洒陈于经络，则出现消瘦、乏力。肾主藏精，为"先天之本",若禀赋不足，或久病、 房劳伤肾，或因后天失养，使肾精亏损，则乏力，体力下降，性功能减退，不孕，不育。肾阳虚不能温运脾 阳，脾肾阳虚则形寒肢冷、浮肿、尿少，肾气不固则尿多。肾精亏虚，水不涵木，则眼睛干涩，爪甲不泽。 心血虚则面色不华，脉络不充。精、气、血不足，五脏亏损，相互影响，互为因果，使病情进一步恶化，形 体衰败，难以恢复。 (三)中医辨证分型及治疗

本症的辨证分型主要根据精、气、血、阴、阳虚衰的程度，以及和脏腑之间的关系进行。治疗上按照 "形不足者，温之以气";"精不足者，补之以味"的原则，早期鼓励饮食治疗，遵照《素问 ·脏器法时论》 "五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充"的饮食配伍方案，进行调理。症状明显时，按以下辨证治

疗。 1.脾胃虚弱证见神疲乏力，纳差腹胀或泻泄，消瘦，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉细弱。治以健脾益气。方用参苓白术散加减：党参15g,茯苓15g,白术15g,山药15g,白扁豆、炒薏仁各12g,麦芽9g,炙 草、桔梗、砂仁各6g。水煎服，1日1剂。 2. 气血两虚 证见神疲乏力，语声低微，形体消瘦，面色觥白或不华，头昏，有时昏厥，舌淡，苔白 脉沉细而无力。治以健脾益气养血。方用八珍汤：党参、白术、茯苓、熟地、白芍、当归各15g,川芎12g,炙 草6g。水煎服，1日1剂。 3.脾肾阳虚 证见神疲乏力，形寒肢冷，双下肢或全身浮肿，尿少或尿多，腰膝酸软，便溏，舌质淡 暗，舌体胖，苔薄白或白腻，脉沉迟。治以温补脾肾。方用右归丸，浮肿甚者用真武汤加减：熟地、山药、 枸杞子、杜仲、菟丝子、当归各15g,山茱萸、鹿角胶各9g,附子、肉桂各6g。水煎服，1日1剂。 4. 肾精亏损 证见形体消瘦，神疲乏力，发堕齿摇，耳鸣耳聋，头目昏花，性功能减退，不孕不育， 腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。治以补肾填精。方用左归丸：熟地、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子各 15g,川楝子12g,鹿角胶、龟板胶各9g。水煎服，1日1剂。 临症加减用药：乏力、气短等气虚症状重者加黄芪、党参各15g;食欲不振者加鸡内金、山楂各12g; 畏寒等阳虚症状甚者附子可加大至12g; 浮肿、尿少甚者车前子加到30g; 腹泻、完谷不化者加莱菔子、 茯苓各15g,炒三仙各12g。总之，本症的治疗以补虚为主，如发生外感，则应扶正祛邪，且勿乱投攻下克 伐之品，以防耗伤正气。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《推拿及食疗法对脾虚患者康复作用的临床观察》治疗方法：①推拿部位及方法：补脾经是将患儿 拇指屈曲，沿拇指桡侧边缘向掌根方向直推300次；按揉三里：以拇指端在足三里穴按揉50至100次；摩 腹：以掌心在腹部作顺时针方向团摩3~5min; 揉中脘：用掌跟揉按中脘3~5min; 按揉脾俞：以两个拇指 同时在两旁脾俞穴按揉10~30次；捏脊：以双手用捏法自尾椎向上至大椎，每捏三下将背脊皮肤向上提 一下，一般捏3~5遍。辨证加减：厌食加分推阴阳50次，揉板门50次；大便溏加补大肠200次，推三关200 次；脘腹胀满加揉天枢100次，运内八卦100次。②饮食疗法，贫血膳食：以健脾补血生血为主。红枣茯苓 饼原料：茯苓200g, 大枣100g, 粳米200g;白糖适量。参术芝麻膏：由党参200g,白术100g, 黑芝麻50g, 蜂 蜜适量组成。厌食膳食：以健运脾胃、消食和中为主。补脾山楂糕：由生山楂200g, 党参20g, 淀粉白糖适 量组成。运脾膏：由党参200g,白术100g,神曲、山楂、麦芽各50g,蜂蜜适量组成。迁延性腹泻膳食：以健 脾和中、渗湿止泻为主。山药粥：由山药20g,扁豆10g,茯苓30g,粳米50g,白糖适量组成。砂仁莲子粥： 由砂仁10g,莲子10g,党参15g,粳米50g,白糖适量组成。营养不良膳食：以益气养血、补益肝肾为主。杞 子木耳羹：由枸杞子10g, 黑木耳10g, 鸡蛋一个，白糖适量组成。核桃酪：由核桃仁40g, 桑椹、大枣各 20g, 粳米50g, 白糖适量组成。治疗效果：用以上推拿配合食疗治疗50例，症状均有明显改善。迁延性腹 泻推拿5~12次，腹泻止。厌食推拿4~8次，食欲明显增进，食量增加，营养得以改善，体重上升。营养不良 性贫血治疗一月后，血红蛋白由平均9g上升到11g,其他症状得到改善。木糖排泄较前增加。(《第二届 全国传统康复医学学术会议论文摘要汇编》1991年) 《针灸推拿治疗小儿疳证疗效观察》治疗方法：针灸取中脘、四缝、足三里，虫积配百虫窝，操作用 毫针浅刺，补法，1日1次，每次留针30min,四缝点刺，挤出黄白黏液，左右手交换。推拿：顺运八卦穴 2min, 清胃2min, 补脾2min, 揉中脘1~2min, 分腹阴阳1min, 捏脊3遍，日1次。治疗组中治愈36例，有效6 例，无效0例，总有效率100%;对照组中治愈25例，有效8例，无效9例，总有效率60%。两组间治愈有效 率比较，差异有显著性意义，治疗组明显优于对照组(p<0.01)。(《湖南中医药导报》2002.7) 《董氏开胃散穴位敷贴结合四缝穴治疗小儿厌食症》治疗方法：①董氏开胃散(胡黄连、青皮、陈 皮、枳壳、木香、三棱、莪术、五谷虫、莱菔子、谷芽等)穴位敷贴：每晚将董氏开胃散外敷于脐部(神阙 穴)和腰背部(命门穴),各1包。敷前将药包接触皮肤面，用筷子沾几滴醋，放人肚兜中扎紧使之与皮肤 紧密接触，并用手掌在脐部药包上沿顺时针方向轻揉脐部药包20min, 夜敷晨去，连续4周为1个疗程。 ②针刺四缝穴：四缝穴位于两手除拇指外其余四指的掌部，由掌起第一与第二指节横纹中点。操作者 双手清洁，用酒精棉球消毒针刺部位，用采血针针刺穴位深约1.5~2mm, 局部挤压，挤出透明无色或淡 黄色黏液。每周1次，3~5次为1个疗程，至黏液渐少到无液见血为止。(《上海中医药杂志》2007.9) 《挑刺四缝穴配合耳穴贴压治疗小儿厌食症67例》作者用针刺四缝穴辅以王不留行籽贴压耳穴 (脾、胃、饥点、交感、神门、皮质下、内分泌、小肠、大肠)治疗本病67例，总有效率亦较高。(《中国针灸》 2008.4) 四、西医治疗 1.一般护理 视病情酌情轻体力劳动或卧床休息。鼓励病员增加食量，可少食多餐，同时纠正水、 电解质平衡失常。如有水、电解质紊乱存在，应首先纠正。对严重PEM患者用常规方法判断有无失水常 很困难，可根据口干，唇、舌干燥，低血压，肢冷等加以考虑。液体补充应保证患者有足够的尿量，儿童 至少200ml/24h, 成人500ml/24h。轻度至中度的代谢性酸中毒经饮食及水、电解质补充后有可能得以纠 正。世界卫生组织推荐口服补盐溶液，每升含氯化钠3.5g,枸橼酸钠2.9g(或碳酸氢钠2.5g),氯 化 钾 1.5g, 葡萄糖20g(或蔗糖40g)。频繁呕吐或腹胀者应静脉输液，密切监护患者，根据病情、化验结果调整 液体组成、输液量和速度。 2. 营养治疗 ①向患者提供足够营养素，应缓慢进行：总热量按实际体重计算，开始时125.5kJ (30kcal)(kg·d), 其中蛋白质0.8g/(kg·d) 。 病情稳定后总热量逐步增至167.4~209.2kJ(40~50kcal)/ (kg·d), 如合并感染、发热，总热量可酌情增加。蛋白质可增加至1.5~2g/(kg·d), 其中至少1/3为动物蛋 白。随着体力恢复，逐渐增加活动量。注意避免发生或加重腹胀、腹泻、甚至肠穿孔或诱发心力衰竭。应 同时给予各种脂溶性和水溶性维生素。电解质和微量元素(如铁、锌等)亦应有适当的均衡补充，避免 发生低钾血症、低镁血症、低磷血症。②营养治疗的方法： 一是口服营养治疗，多数患者可接受口服营 养治疗。食物应易于消化吸收。开始进食量和钠盐均不宜过多，少食多餐，重症患者可先用流质或半流 质饮食。如无不良反应，逐渐增加进食量，直至恢复普通饮食。二是经胃管营养治疗，对食欲极度减退， 进食困难或神志不清的患者，可经胃管给予营养治疗。选用直径2~3mm硅胶管可减少黏膜刺激性和合 并吸入性肺炎的危险性。可选用适当配方流质饮食，经胃管间歇定时注人或持续滴注。如有小肠吸收 不良和腹泻，以持续滴注方式为宜，开始时20~30ml/h,4h后测定胃残留量，如超过50ml,应暂停一段时 间，恢复滴注时也应从慢滴速开始。如胃残留量少于50ml,可逐渐加快滴速度至100~125min/h。在治疗 过程中应注意监测血糖、尿素氮、钾、钠、钙、磷水平的变化。三是静脉营养治疗，患者食欲极差、小肠吸 收不良严重、肠梗阻或不适宜长期留置胃管等情况时，静脉营养治疗可作为营养疗法的补充或唯一方 式，后者称为全静脉营养疗法(totalparenteral natrition,TPN)。静脉营养液为2%~6%氨基酸溶液、葡萄 糖溶液和乳化脂肪混悬液(甘油三酯、磷脂、甘油混合液)。对于重症感染和其他重要并发症的患者，每 天总热量约为167.4~188.3kJ(40~45kcal)/kg, 每天液体量按热量16.7kJ(4kcal)/ml 计算。氨基酸需要量 为0.5~1.0g/(kg ·d),其余热量由葡萄糖和脂肪供应。但葡萄糖与脂肪供给热量的比例不能少于1。如由 外周静脉输注，不宜滴注高渗溶液，因能导致静脉血栓形成，引起栓塞并发症，且静脉输注部位须经常 更换。如经上腔静脉输注，可采用25%葡萄糖液，且静脉导管可放置较长时间；但须严格遵守无菌技 术，防止感染及避免败血症，而且不应利用导管抽血标本或测中心静脉压。考虑到患者年龄、病情、病 程以及心、肾功能等不同情况，治疗开始时可先用1/2~2/3量，如无不良反应，数日后逐渐增加营养热量 和液体量，并密切观察病情变化的进程。四是其他营养治疗，重度贫血者(如血红蛋白40g/L)可多次少 量输血，重度低白蛋白血症者可少量输注人血浆白蛋白。蛋白质同化激素有助于促进蛋白质合成代 谢，但有轻度钠潴留作用，不宜过早使用，以免发生心力衰竭。此外，良好护理同样是完全必要和重要

的，尤其是对于重症和老年患者。3.并发症和原发病的治疗长期营养不良患者常合并感染或其他多种并发症，应及早发现及治疗。对继发性PEM应寻找原发病，并予积极治疗。(郑清莲郭茜董翠珍张桂琼)第六章脚气病一、概说

脚气病(Beriberi) 即维生素B,缺乏病。多发于以米为主食的地区，在东南亚诸国发病率较高。我国 也有一定的发病率，以南方地区较北方各省发病率略高。维生素B,亦称硫胺素，在许多食物中有一定 的含量，尤以酵母含量为多。在米麦类、豆类、肉类及动物之肝、心、肾中含量亦较丰富。在米麦类食物 中，硫胺素多贮存在外胚层中，胚体含量较高，但是，在精碾时硫胺素损失较多。同时，食米贮存方式对 硫胺素也有影响，如发热及变质均可使之减少，在洗濯或蒸煮时，米中硫胺素常溶于米泔水而流失。

(一)病因

引起硫胺素缺乏的其他原因有：酗酒、各种胃肠道或其他疾病所引起的摄入过少；慢性腹泻、肠结 核等所引起的吸收障碍；长期发热及其他慢性消耗性疾病、甲状腺机能亢进时需要增加，均可为诱因。 生理因素如青年生长发育旺盛、孕妇或哺乳，以及强体力劳动所需总热量增加(需硫胺素0.3~0.4mg/ 1000kcal) 等。若此类人群膳食为高碳水化合物、低脂肪、低蛋白质，其硫胺素摄入量平均为0.2mg/ 1000kcal以下，即可诱发本病。而摄入量在0.3mg/1000kcal 时可能出现生化检查不正常。

(二)病理本病的发病机理至今尚未完全明了，当硫胺素摄入后，在肝、肾及白细胞等组织中经磷酸化形成