第72部分

焦磷酸硫胺素或焦磷酸硫辛酰胺素。它作为丙酮酸脱羧酶的辅因子，于丙酮酸或α-酮戊二酸脱氢酶 系中分别参与糖类的代谢过程。另外，焦磷酸硫胺素在葡萄糖代谢中又是戊糖通路中转酮基反应的辅 酶。缺乏硫胺素时，红细胞中转酮酶作用明显地受阻滞，使戊糖的积聚量比正常高出三倍。因而硫胺素 在糖类的中间代谢(氧化)过程中起重要催化作用。缺乏时可使丙酮酸难于进人三羧酸循环氧化，故有 多量丙酮酸滞留于血液中，浓度可达3.5mg (正常值为0.5~1.0mg),或从尿中排出。神经及肌肉系统所需 的能量主要由糖类供应，故受累最甚。由于血液中丙酮酸及乳酸浓度增高，使周围小动脉扩张，故舒张 压常下降、脉压增大，静脉回流增多，致心脏负担加重，而心肌代谢失常已较严重，故易于发生高输出 量型急性心力衰竭。至于脚气病中神经病变是否由于代谢障碍，亦因丙酮酸积聚太多或其他原因，目 前尚未完全明确。 由于硫胺素缺乏可累及神经系统及心脏，因而出现水肿及浆液渗出等病理因素，当食物中维生素 B不足时，约3个月即会出现症状，剧烈劳动、发热、腹泻等均可诱发本病。患者相继出现疲乏无力，下肢 沉重，肌肉酸痛，头痛，失眠，食欲减退，体重减轻等临床表现，以后即有典型症状出现。 (三)临床表现 1.神经系统 主要表现为上升性对称性周围神经炎。起病以下肢多见，少数以上肢劳动为主者可 先累及上肢。开始时肌力和感觉异常，逐渐加重，伴灼痛、针刺、蚁行感，呈袜套型分布，肌力下降。明显 时，局部感觉迟钝，痛觉、温觉及振动感觉消失。颅神经病变中以迷走神经最为显著,患者可因喉返神 经轻瘫而发音嘶哑。 2.心血管系统 多见于初生幼婴及青少年，症状多在严重缺乏时出现，称为"脚气病性心脏病", 多侵犯右心。发病者症状一般较轻。常见的先驱症状有运动后心悸、气短、心前区胀闷作痛、心动过速 及水肿。如不及时治疗，可在短期内水肿迅速增加，气促剧增，亦可发生急性心力衰竭，如烦躁不宁、恶 心呕吐、上腹闷胀、显著紫绀等。 3.水肿及浆液渗出 浮肿可不同程度的发于足踝部，皮肤略红。严重时浮肿可发展至膝、大腿甚 或全身。或有心包、胸腔及腹腔积液，并有心力衰竭表现。 根据以上临床表现，本病分为四型：①千型：以周围神经炎表现为主；②湿型：以水肿及浆液渗出 为主；③暴发型：以急性心血管系统表现为主，同时可伴有膈神经和喉返神经瘫痪；④混合型：同时有 上述二型以上表现者。 二、诊断 1.诊断标准本病的诊断主要依据营养缺乏史和临床表现，周围神经炎的诊断可用下法测定：① 蹲踞试验，病人取蹲踞姿势时，小腿疼痛，起立困难，常用两手支持膝部帮助起立。②腓肠肌挤压时有 疼痛。③足部、踝、小腿下部触觉及痛觉减退。④踝、膝反射异常，大都减退或消失。 暴发型脚气病性心脏病的诊断依据为：①有三个月以上的维生素B,营养缺乏史及周围神经炎的 征象。②急骤发生高输出量型心力衰竭，伴烦渴。③心脏扩大，节律规则，无其他病因可查。④对于可 疑病例应立即作治疗试验，本病在治疗后症状迅速改善。 2.鉴别诊断 周围神经炎需与铅中毒、砷中毒及因白喉、菌痢、麻风等感染引起者相鉴别。浮肿者 须与肾炎、营养不良及生理性浮肿区别。有心力衰竭表现者应同其他高输出量型心脏病及中毒性、病 毒性心肌炎相区别。 三、中医对脚气病的认识和治疗 (一)历代医家有关类似脚气病的论述 脚气在《内经》无此病名，但已有类似的描述。如《素问 ·六元正纪大论》曰："太阴司天之政，......民 病寒湿，腹满身口愤腑肿，痞逆寒厥拘急"。《素问 ·异法方宜论》亦云："中央者，其地平以湿，......其民 食杂而不劳，故其病多痿厥寒热"。所以张景岳说："脚气之说，古所无也，自晋苏敬始有此名，然其肿痛 麻顽即经之所谓痹也，其纵后不收即经之所谓痿也，其甚而上冲即经之所谓厥逆也"。汉 ·张仲景《金匮 要略》有"乌头汤方治脚气疼痛不可屈伸","矾石汤治脚气冲心"的记载。华佗《中藏经》有关于脚气病 的描述："风寒暑湿邪毒之气从外而入于脚膝，渐传于内，则名脚气也。其于不正之气，中于上则害头 目，害于中则蛊于心腹，形于下则灾于腰脚，及于旁则妨于肢节，千状万证，但起于脚膝，乃谓脚气也。 脚气之病，传于心肾，则十死不治"。指出了脚气病变证多端及早期诊断的重要性。隋 ·巢元方《诸病源 候论》对脚气的临床表现作了详尽的记载："其状，自膝至脚有不仁，或苦痹，或淫淫如虫所啄，或脚指 及膝胫洒洒尔，或脚屈弱不行，或微肿，或酷冷，或痛疼，或缓纵不随，或挛急，或至困难饮食者，或有不 能食者，或见饮食而呕吐，恶闻食臭，或有物如指发于踹肠，经上冲心，气上者，或举体转筋，或壮热头 痛，或胸心冲悸，......"。唐 ·孙思邈《千金方》对本病有进一步的认识："脚气不得一向以肿为候，亦有肿 者，有不肿者，其以小腹顽痹不仁者，脚气不肿，小腹顽后不过三五日，即令人呕吐，名脚气人心，如此 者死在旦夕"。治疗上指出应"惟得食粳梁粟米，酱豉葱韭，薤椒姜橘皮"。唐 ·王焘《外台秘要》认为脚气 病因非风毒一种，常与内因有关，并将脚气分型：脚气"皆令大脚胫大，脚趺肿重，闷甚上冲心腹，满闷 短气，中间有干湿二种脚气，湿者脚肿，干者脚不肿，渐觉枯燥，皮肤甲错，须细察之"。与现代医学分型 比较相近。后世亦有相近论述，对于我们认识脚气有一定意义。

(二)中医对脚气病病机的认识

1.感受外邪 风毒、水湿之气侵及人体是形成本病的重要原因，久居湿浊之处，或坐卧湿地，冒雨 涉水，水湿秽浊侵及肌肉筋脉，蕴而成毒，发为脚气。湿阻经脉，气血运行不畅，出现足胫肿重，麻木酸 痛等证。正虚邪盛，湿毒上扰，两股少腹肿满。湿毒入于脏腑，可见气逆喘息，动悸不安，食纳即吐等证。

2.饮食不节 过食肥甘厚味，饮酒无度，损伤脾胃，运化失司，水湿不运，郁而成热，湿热下注于足 而成脚气。

3. 肾精亏耗 病后失养，劳欲不节，均可损及肾精，肾主骨，肾精亏耗，两足屈弱不用，湿邪易于下 注。肾虚及脾，运化失司等均可导致脚气的形成。

(三)中医辨证分型及方药

1**.湿脚气证见湿邪蕴结之足胫肿大重着，软弱麻木无力，行动不便，小溲不利，形寒胫冷，或发热恶寒，舌苔白腻，脉濡。治以祛风除湿，舒筋通络。方用鸡鸣散加减：苏叶9g, 槟榔10g, 陈皮12g, 吴萸12g, 木瓜12g。水煎服，1日1剂。2.干脚气①热毒伤阴：证见两脚不肿，脚胫日渐枯瘦，皮肤枯燥，掣痛，小便短赤，大便秘结，舌红少苔，脉弦数。治以清热解毒，养血通络。方用四物汤合脚气方加减：生地20g,当归15g,白芍12g,火**

麻仁12g, 大黄10g。水煎服，1日1剂。②阳虚寒盛：证见两脚不肿不热，顽麻而痛，胫冷，饮食减少或腹痛

不利，少腹不仁，舌淡白，脉沉细。治以温经散寒，下气降逆。方用术附汤合吴茱萸汤：白术15g,附子10g, 木瓜12g, 槟榔12g, 吴萸12g, 党参15g, 大枣10个。水煎服，1日1剂。

3.脚气冲心 ①湿浊冲心：证见呼吸急促，心悸而烦，呕吐不食，甚则神志恍惚，言语错乱，鼻煽唇 紫，面色晦暗，舌胖，口不渴，脉沉细。治以温阳散寒，下气祛毒。方用半夏汤加减：桂枝9g,附子10g,干姜10g, 细辛6g, 花椒9g, 党参12g, 甘草6g, 半夏9g。水煎服，1日1剂。②热毒冲心：证见胸中筑筑悸动，烦躁，甚至恍惚，语言错乱，鼻煽唇紫，舌绛少津，口渴，脉细数。治以清热凉血，解毒开窍。方用犀角散加减：水牛角30g, 麦冬12g, 竹沥9g, 紫苏10g, 防风12g, 生石膏15g, 木香10g, 枳壳12g, 槟榔10g, 茯苓15g。水煎服，1日1剂。单方验方：①黑芝麻、花生各30g, 糙米60g, 磨糊煎服。1日1剂，连服数剂。②炒姜30g, 苍术、土茵陈各15g, 猪脚2个，炖服，1日1剂。③防风汤：防风、麻黄、秦艽、独活、生姜、半夏(100g), 当归、远志、甘草、 防己、人参、黄芩、升麻、芍药(50g),石膏(25g),麝香(六铢),水煎服，1日1剂。(《千金方》)四、西药治疗 1.一般护理 视病情而定。如肢体软弱无力，应适当休息。如心功能不全，宜卧床休息，并严密观 察病情演变。饮食不宜食碾磨过细之米，食物来源应多样化，以新鲜食物代替腌制食品，且注意烹饪方 法。在妊娠、哺乳期或患腹泻、消耗性疾病时，应给予维生素B₁。 2.药物治疗 维生素B,片每次10~20mg, 每日三次。如不能口服或肠道吸收不良，可肌注100mg, 每 日1~2次。对爆发型则应立即给予维生素B,50~100mg 加人50%葡萄糖液静脉注射。以后每4h给予20~ 50mg注射，直至心力衰竭现象消失为止。然后改为口服，每次10mg, 每日3次。紫绀显著时应给氧，左心 衰竭严重时可结扎肢体，并采用快速利尿药物如速尿及利尿酸钠。有大量胸腹腔积液时可穿刺放水。 同时，给予酵母片或复合维生素B以预防或补给体内其他B族维生素不足。亦应注意有无其他营 养缺乏情况并给予治疗。还应多食糙米类、麦类和其他含硫胺素较丰富的食物。 (刘永惠郭茜张桂琼)第七章烟酸缺乏病一、概说 烟酸缺乏病(Nicotinic acid deficiency)亦称糙皮病。烟酸(包括烟酰胺)为水溶性维生素，系烟酰胺 腺嘌呤二核苷酸(NAD) 和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP) 的重要成分。烟酸经氨基转移作用生成 烟酰胺，烟酰胺与磷酸核糖焦磷酸反应形成烟酰胺单核苷酸，后者与三磷酸腺苷(ATP) 结合形成 NAD,NAD再与ATP结合形成NADP。NAD-NADP是细胞代谢过程中氧化一还原反应酶系统的主要辅 酶，为合成高能磷酸化合物，葡萄糖酵解，丙酮酸代谢，戊糖合成，甘油和脂肪代谢以及蛋白质分解代 谢过程所必需。人体所需要的烟酸，除由饮食直接供给外，还可由色氨酸转化，约60mg 色氨酸转化为 1mg烟酸，正常成人每日需要量为15~20mg。食物肝、瘦肉、家禽类、花生等烟酸含量丰富，乳和蛋类烟 酸含量低，但色氨酸含量高，各类谷物烟酸和色氨酸含量均较低。 (一)病因病理 原发性烟酸缺乏病多发生在以玉米为主食的地区，尤其多见于儿童，可呈地方性流行。玉米中部 分烟酸呈结合形式，不为消化道所吸收；同时亮氨酸含量多，亮氨酸具有抑制烟酰胺单核苷酸生成的 作用，因而导致烟酸缺乏。因此烟酸缺乏病被认为是维生素和氨基酸缺乏及不平衡所致的疾病。多种 慢性和亚急性疾病(如肝硬化、慢性腹泻、结核病、癌症等)因长期食欲不振，需要量增加，胃肠道吸收 不良等多种因素导致继发性烟酸缺乏病。烟酸缺乏病(不论是原发性或继发性)患者常同时伴有其他 维生素和营养素缺乏，这一因素可能与烟酸缺乏病的某些表现有关。 (二)临床表现该病的临床表现早期有疲乏、消瘦、食欲不振、兴奋、激动、淡漠等症状，但缺少特异性。本 病呈慢性消耗过程，典型表现为皮炎，精神和神经症状群及消化系统症状群。皮炎常为双侧，对称

和出现暴露部位，如头颈部，手背和前臂伸侧及足背和小腿前侧，与光敏感有关。亦可出现于其他 部位，如腋窝、乳房下、腹股沟、会阴及肘膝等摩擦部位。急性皮炎的表现与日晒灼伤相仿，慢性皮 炎病变进展缓慢，表现为皮肤粗厚、脱屑、角化过度和色素加深。在精神和神经方面，早期表现有情 绪改变，兴奋、激动、失眠或淡漠。随着病情进展，精神症状日益加重，出现定向障碍，记忆减退， 幻觉，痴呆，意识模糊，谵妄等，甚至狂躁，精神错乱或昏睡，神志不清。肢端感觉异常和多发性周 围神经炎较常见，可能与合并硫胺等B族维生素缺乏有关。在消化系统方面，初期消化道黏膜呈炎症 性改变，后期黏膜萎缩，主要表现为舌炎和腹泻。舌红肿，可有浅表溃疡，后期舌乳头萎缩，舌炎和 口腔炎致进食困难，食管炎可致吞咽困难，肠炎和消化腺萎缩致腹泻，大便呈水样或糊状。此外，常 伴有胃酸缺乏。口角炎、肛门炎、阴道炎或阴囊炎，此可能与合并核黄素及维生素B₆缺乏有关。 二、诊断 (一)诊断标准 该病目前尚缺乏统一的诊断标准。诊断主要根据营养缺乏史，原发病史，临床表现和对治疗的反 应。24h尿N1-甲基烟酰胺排出量、每日肌酐分别少于44.2μmol和0.5mg(正常>14μmol和1.6mg)。实验室 检查可见不同程度、类型的贫血。血浆色氨酸和红细胞NAD及NADP水平低下。 (二)鉴别诊断 大多数维生素缺乏都有特殊的临床表现，现将几种常见维生素缺乏病的临床表现列表予以鉴别。 附表 常见几种维生素缺乏的临床鉴别

| > 烟酸 | > 维生素C | > 维生素B₁ | > 维生素B₂ | > 维 生 素 | | | | | > B₁ ₂

皮肤 | > 癞皮病，摩擦和暴露在外的皮 | > 扩散性瘀斑状出血，在 | | > 唇周围红肿，发生裂 | | > 肤可出现暗红色或紫色丘疹 | > 小腿和臀部尚可见高 | | > 口及结痂，阴部出现 | | | > 度角化的滤泡样丘疹 | | > 皮炎 | 口腔 | > 齿龈炎、口腔炎、严重的舌炎， | > 齿龈出血，齿龈炎和牙 | | > 口角炎及舌炎 | > 舌疼痛 | > 舌肿胀，颜色鲜红 | > 齿松动 | | | 肠道 | > 几乎伴有腹泻 | | > 腹泻伴有腹胀 | | | | | > 和腹痛 | | 中枢神 | > 早期兴奋，激动、淡漠、记忆减 | | > 脑型脚气病，有 | > 周围神经炎 | > 引起索状组 经系统 | > 退、幻觉、痴呆，甚至昏睡，神 | | > 严重的精神病 | | > 织的亚急性 | > 志不清 | | > 变、神经炎、肌 | | > 联合变型 | | | > 肉麻痹 | | 三、中医对烟酸缺乏病的认识和治疗 (一)中医有关类似烟酸缺乏病的论述

中医虽没有烟酸缺乏病这个病名，但古代医家对一些疾病的论述和烟酸缺乏病的某些表现相似。 如《伤寒论纲目》"小便如常，大便洞下，或火燥，或反热妄言者乃阴格阳之谵语也"。《证治准绳 · 口疮》 "心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则为口舌生疮，脾脉布舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上 炎，亦生疮者尤多"。《舌诊研究》"舌色红润，舌炎有突起，如小刺状，可疼痛，多见于失眠及夜间劳作之 人"。《医宗金鉴 ·外科心法要诀》"军中凡病腿肿色青者，其上必发牙疳，凡病牙疳腐血者，其下必发青 腿，二者相因而至"。事实上，中医许多疾病诸如虚劳、健忘、谵妄、口疮、牙疳、斑疹、泄泻等部分，都可 能与烟酸缺乏病相关。

(二)中医对烟酸缺乏病的病机认识 引起本病的原因主要是饮食失调和久病失治误治所致。发病机理主要是脾胃受伤，功能失常，运

化失职，进而导致心肾亏虚。饮食为人体生化之源，是后天维持生命所必需，正常和良好的饮食使人健 康，若饮食不调，不但能致病且可致虚，究其有关者分述如下：

(1)饥饱不均：饥饱不均首伤脾胃，过食则胃难腐熟，脾失转输运化之能，必致食积气滞，日益腹胀 满，嗳腐吞酸，故谓"饮食自倍，脾胃乃伤"(《素问 ·痹论》)。进而可因食积气滞，久则郁积化热、化寒，耗 损阴津，伤耗阳气，因而导致脾胃虚损。过饥，常多见于饮食习惯不良或因摄食不足，内则脏腑失养，外 则肌肤不荣。因其化源不足，而导致多种以虚损为主的病证。

(2)偏食过嗜：由于饮食习惯或由于不良嗜好，日久偏嗜为患。过食生冷食物则易伤败脾胃阳气， 过食辛辣食物则易化燥耗伤脾胃津液，过食油腻，滋润食物则易积滞化热，生湿生痰等证。

(3)"邪客久留，必致其虚":因饮食、泄泻、肠虫等失治，误治，多损脾胃，导致脾胃虚损为主的病 证。久则可病及心肾。气血生化失源，可进而导致脾肾阳虚泄泻，气血俱虚，肾精亏损，髓海空虚，心神 失养，而引起健忘，失眠，甚至谵妄等证。

(三)中医辨证分型及方药

1.脾虚湿滞型 证见神疲乏力，面色萎黄，饮食减少，脘腹胀满不舒，大便时溏时干，舌淡苔白薄 腻，脉细弱或濡。治以健脾益气化湿。方用参苓白术散加减：人参9g, 白术15g, 茯苓15g, 扁豆20g, 陈 皮 12g,山药30g,薏苡仁30g,甘草6g。水煎服，1日1剂。若脾虚湿困，郁久化热，则见口舌生疮，溃烂，舌质 红肿，苔黄腻，脉滑。治宜上方加黄连、黄柏、连翘、木通等。

2.血虚风燥型 证见心悸，心烦，少寐，健忘，眩晕，多疑善感，面色不华，皮肤有斑疹，瘙痒，舌质 淡或红，脉细弦。治以养血安神，宁血熄风。方用人参营养汤加减：人参12g,黄芪20g,茯苓15g,白 术 15g,当归12g,熟地20g,白芍12g,五味子10g,远志12g,陈皮12g,大枣10个。水煎服，1日1剂。外用消风散 (当归、生地、蝉衣、知母、苦参、胡麻仁、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通)煎水擦洗皮肤。

3.脾肾阳虚型 证见面色萎黄，食少，形寒，神疲乏力，少气懒言，肠鸣泄泻，甚则大便如水样或完 谷不化，腰背酸痛，耳鸣，健忘，甚至神志恍惚，舌淡体胖有齿痕，舌苔白，脉沉迟。治以温补脾肾。方用 右归丸加减：附子10g,肉桂12g,菟丝子12g,熟地20g,山药30g,山茱萸12g,杜仲15g,人参10g,白术15g, 肉豆蔻15g,甘草6g。水煎服，1日1剂。

四、西药治疗

1.一般护理 提高生活水平，改善营养和加强关于营养知识的普及教育，可有效地预防原发性和 地方性烟酸缺乏病。玉米粉经碱(0.6%碳酸氢钠)烹煮后，结合型烟酸可转化为游离型，有利于吸收利 用。在治疗慢性和亚急性消耗性疾病时，如能注意各种营养素的补充和平衡，亦有预防意义。

2.药物治疗 对于重症患者应肌注烟酰胺100mg, 每日2~3次。对于一般患者可口服烟酰胺(或烟 酸，但其副作用较多)每次50~100mg, 每日2~3次。精神症状及舌炎，口腔炎等炎症病变常于短期内好 转，皮肤病变好转较慢。此外，应改善营养，尤其蛋白质营养，并补充多种B族维生素，如复合维生素B, 酵母片等。

(欧阳文郭茜张桂琼) 第八章低钠血症一、概说

低钠血症(hyponatremia) 是指血清钠<135mmol/L的一种病理生理状态，总体钠可以正常或稍有增 加。低钠血症常见有三种类型：

1.缺钠性低钠血症 主要是在液体丢失时失钠大于失水，引起低渗性失水，如因呕吐、腹泻，使用 利尿剂等引起的失水，或因严格的限制摄钠的一些疾病。

2.稀释性低钠血症 体内水钠潴留，但水多于钠，如肝硬化腹水、肾病综合征、慢性心功能不全， 神经性多饮时所致的水钠潴留，高血糖或使用甘露醇及其他药物使细胞内低渗时，细胞内水移向细胞 外，以致血钠被稀释引起低钠血症。低血钾时由于钠移入细胞内也可引起低钠血症。

3. 消耗性低钠血症 多由肿瘤及一些消耗性疾病、营养不良、年老体衰等引起，可能是由于细胞 内蛋白质及磷脂含量减少，细胞内渗透压降低，水分外移而引起血钠降低，亦有人认为是由于"恒渗压 器"被重调所致。

该病除具有原发病的临床表现外，低钠血症的症状取决于血钠下降的程度及速度。缺钠时，细胞 内外均呈低张状态，故一般无口渴症状。患者表现为易疲乏、表情淡漠、食欲不振、头痛、视力模糊并有 肌肉痛性痉挛，运动失调等，甚至还可出现谵妄、惊厥、昏迷以致死亡。病人往往有血容量不足，以致常 首先出现循环系统症状，如肢体冰凉，体位性低血压等，同时由于细胞外液容量减少，因此常见血液浓 缩明显，红细胞计数、血浆蛋白、红细胞比积、血清肌酐、尿素氮均可增高。

二、诊断 ( 一)诊断要点

1.缺钠性低钠血症 主要表现为无力、恶心、呕吐、肌痉挛痛、淡漠甚至昏迷，同时还表现为血容 量不足而引起的肢体冰凉，体位性低血压，静脉充盈时间延长、脉细速等。血浆蛋白增高、红细胞压积 增高、尿钠减少、尿氯化物少。

2.稀释性低钠血症 表现为恶心、乏力、呕吐、项强、头痛、水肿、脉搏正常、血浆蛋白降低、红细胞 压积降低、尿钠及尿氯化物增高。

3. 消耗性低钠血症 主要症状是原发病症状，皮肤弹性减退，皮下脂肪减少，脉搏弱速，血浆蛋 白、红细胞压积视原发病症而定，尿钠正常，尿氯化物正常。

按缺钠的程度可分三度：①轻度：尿钠与尿氯化物含量减少或消失，患者倦怠、淡膜、无神、起立时 昏倒，表示每千克体重可能缺钠0.5g。②中度：尿中无氯化物，患者除上述症状外，还有恶心、呕吐、收 缩压(SBP)<12kPa(90mmHg), 表示每千克体重可能缺钠0.5~0.75g。③重度：尿中氯化物缺失，患者恶 心、呕吐或呈木僵状态，最后昏迷SBP<8kPa 或不可测知。

(二)鉴别诊断 临床上还有所谓"假低钠血症",是指血浆中的钠呈低值，但血浆水中的钠浓度正常。由于血钠实 际上仅存于血浆中含水的部分，当血脂或高渗性物质相对过盛时，血浆中实际含水部分减少，所测到 的血钠浓度下降，形成假性低钠血症，见于高脂血症和高蛋白血症，此时血钠降低，无临床意义。 三、中医对低钠血症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似低钠血症的论述 中医历代文献中没有关于本病的直接论述，但根据其发病及临床表现及体征分析，该症很像"泄 泻"、"呕吐"、"霍乱"、"水肿"、"鼓胀"、"虚劳"等病所演变而来的"伤阴""耗气"以及"湿浊内生"等证 候。本证与脾、胃、肾之关系最为密切，而以阴液亏损，阳气衰微及湿浊内生为结果。 (二)中医对低钠血症的病机认识 因于脾者，由于感受外邪，饮食所伤，或情志失调，或脾胃素虚、肾阳衰微等均可使脾失健运、传导 失司、升降失常，而发生泄泻。久泻、暴泄均伤阴液，阴亏及气则发生气阴两亏之证。因于肾者，肾为先 天之本，一则温助脾阳以行运化之职，二则主水而通调水道。故肾亏则脾阳失之温煦而运化失司，肾亏 无力主水，则水汇泛滥，不循常道，以致溢于肌肤，内攻心神；浊阴不降，水浊搏结则发本病。阴亏气损， 则见体倦乏力；胃失和降，则恶心呕吐；气津亏损，筋脉失养则为挛为痛；阳虚至极，心神无所主则神志 恍惚，甚或昏迷；阴亏阳损故脉细数。水浊内生犯胃则恶心，呕吐；外溢肌肤则皮肤肿胀，水肿；水浊阻 滞经络、犯及筋脉则肌肉挛痛；水浊内生上蒙心神，则神昏，水浊上犯头项，则头痛、项强。 (三)中医辨证分型及方药 1.津亏阳衰 证见无力，恶心，呕吐，肢冷，肌肉挛痛，头痛，眩晕，神志不清或昏迷，舌淡，脉细数。 治宜回阳救逆、益气生津。方用四逆汤加减：附子10g, 干姜10g, 炙甘草6g, 人参15g, 肉桂10g, 补骨脂 12g,吴茱萸12g,半夏9g,竹茹10g,葛根30g。水煎服，1日1剂。 2.水浊内结 证见无力，呕恶，肌肉挛痛，头痛项强，皮肤肿胀、水肿，神志淡漠，或神昏，苔腻，脉 弦。治宜解毒降浊。方用大黄12g, 黄连10g, 半夏9g, 泽泻10g, 车前子30g, 木通10g。水煎服，1日1剂。 水肿甚者，加赤茯苓、薏苡仁；肌肉挛痛者，加全蝎、蜈蚣、钩藤等；病势较重，如神昏，昏迷者灌服 或鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹以开窍醒神。 四、西药治疗 视病情决定休息方式，宜高钠盐饮食。并积极治疗原发病。 1.缺钠性低钠血症 补充钠离子。补充高渗液为主，可用0.9%氯化钠液1000ml+10% 葡萄糖液 250ml+5% 碳酸氢钠液100ml, 滴注，必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液。但补充高渗液不能过快， 一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。补钠量可参照下述公式计算：①补钠量=(125mmol/L-实测血 清钠)×0.6x体 重(kg);② 补钠量=(142mmol/L-实测血清钠)×0.2×体重((kg)。0.6x 体 重(kg)表示机体 的体液总量，0.2x 体 重(kg) 表示细胞外液量。一般先给予补钠量的1/3~1/2,复查生化指标，重新评估后 再决定下一步的治疗方案。 江 2.稀释性低钠血症 严格控制入水量，轻者只需限制水甚或禁水，进干食，使水代谢呈负平衡状 态，然后使之自行逐渐恢复。重者，若出现昏迷，惊厥时需迅速纠正低渗状态，用3%~5%氯化钠溶液， 每千克体重5~10ml。用法：先给100ml于1h内缓慢静脉滴入。滴注过程中注意观察精神状态及心肺功 能、尿量及血钠等情况以调节滴速，滴注完1~2h, 根据病情需要可将剩下的1/3~1/2量分次补给。 3.慢性肾脏病、肝硬化及一些慢性消耗性疾病 此种低钠往往是水钠在体内潴留而水潴留超过 了钠潴留，因此在治疗时关键在于驱水而不是补钠。可用20%甘露醇或25%山梨醇250ml,静脉快速滴 注；并用速尿20~40mg或利尿酸钠25~50mg, 加入10%~50%葡萄糖溶液20~40ml, 缓慢静脉注射，以迅 速排水，利尿时应充分补充损失的钾离子。有脑水肿时可用地塞米松5~10mg静脉或肌肉注射。若惊厥 者可给予5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml, 缓慢静脉注射，或用10%水合氯醛灌肠。 (刘茂甫董浩郭茜张桂琼) 第九章高钠血症一、概说 高钠血症(hypernatremia) 是指血清钠>148mmol/L, 可见于机体总钠量增多、正常或减少而引起 的一系列以中枢神经系统症状为主的病症。 1.浓缩性高钠血症 由于各种原因，失水多于失钠，体内钠绝对含量并不增加，见于各种原因的 高渗性脱水。 2.潴钠性高钠血症 因肾脏排钠减少或机体摄钠过多引起，此时总体钠较正常人偏高、血钠常偏 高，造成细胞外液渗透压升高，细胞内失水。常见于原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肝硬化腹水、 肾病综合征、心肾功能不全时给钠过多，颅脑外伤、脑血管意外所致的钠潴留，使用过多的重碳酸钠， 大量静滴含钠盐很高的抗菌素及输入高渗氯化钠过多等引起。 高钠血症的主要临床表现是以神经症状为主，其他症状的轻重程度与血钠升高的速度和程度有 关。浓缩性高钠血症表现为早期即产生口渴，进而出现烦渴口干、尿少、软弱、性格改变、烦躁不安、甚 至谵妄、昏迷。潴钠性高钠血症临床表现主要为水肿、体重增加、静脉过度充盈，尚可见烦躁不安等精 神神经兴奋性增强的表现。 二、诊断 1.诊断标准 该病之诊断主要依据化验检查及临床表现。当血清钠>148mmol/L, 临床表现为神 志恍惚、容易激动、烦躁不安，或精神淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐、癫痫样发作、昏迷等。 2.鉴别诊断该症可由许多种疾病引起，其症状可能被原发病淹没，故需仔细分析才能做出正确 诊断。 三、中医对高钠血症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似高钠血症的论述 高钠血症在历代中医文献中没有直接论述，但根据其临床症状及体征，可将其归于中医之"阴液 亏耗"、"阴损及阳"、"湿毒内结"等症。 (二)中医对高钠血症的病机认识 本症与脾、肾两脏关系最为密切。脾为中土之脏，水谷的受纳、腐熟及转运均依赖于脾之健 运，由于感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚衰等原因使脾失健运，则水湿不化，发为泄泻， 耗伤津液。因于肾者，由于肾为先天之本，具有温煦推动之作用，肾脏亏虚则温煦无力，使脾不健 运；肾主水，肾亏则水无所主，水液代谢失调，使湿毒内生。该病多由逐渐演变而来，得病之初症 状轻，尚可治病求本；然病之既成，病情危重，宜急则治其标。浓缩性高钠血症表现为失水多于失 钠，根据症状及体征属于中医"阴亏"之证。阴液亏损则口渴欲饮，心神失养则神志恍惚，烦躁不 安，津亏筋失所养则抽搐发作，舌质干，脉数为伤津之候。潴钠性高钠血症相当于中医之"湿毒内 攻"之证。由于肾阳衰微，脾失健运，水液不得运化，精微不得输布，久之，使浊阴不化，湿浊内 生，湿毒溢于肌肤则水肿，内扰心神则神志不安，烦躁，甚或神昏欲睡；水毒阻滞经络，犯及筋脉 则可发抽搐。纵观全症，为本虚标实，虚者，脾肾之阳虚，实者，湿毒为患。治宜温补肾阳，健脾 益气，急则固阴益气，解毒排浊、开窍醒神。 (三)中医辨证论治及方药 1.津液亏损 证见口渴欲饮，神志恍惚，尿少，软弱，甚或谵妄、神昏、舌苔干、脉数。治宜滋阴、益 气。方用生脉散合增液汤加减：人参10g, 麦冬15g, 五味子12g, 玄参12g生地20g, 石斛12g,石菖蒲12g。水 煎服，1日1剂。 2.湿毒内攻 证见水肿，烦躁不安，或情感淡漠、昏愤欲睡、抽搐、苔腻、脉数。治宜解毒降浊、开窍 醒神。方用大黄10g, 黄连10g, 半夏10g, 胆南星12g, 泽泻10g, 木通10g, 茯苓15g, 茵陈30g。水煎服，1日1 剂。若神昏、抽搐可鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹。 3.脾肾阳虚 证见身体浮肿，面色苍黄或觥白，脘闷纳呆、神倦形寒，小便短少不利，舌质胖淡紫， 脉沉弦细数。治宜温补脾肾。方用附子理中丸加减：炮附子10g, 人参15g,白术15g, 炮姜12g, 肉桂10g, 赤茯苓12g,木香9g,川朴12g,牛膝12g,菟丝子12g。水煎服，1日1剂。 四、西医治疗 治疗原则：积极治疗原发病，去除病因。浓缩性高钠血症以补水为主，潴钠性高钠血症限钠为主外 同时使用排钠性利尿剂。严密观察监护心肺功能，防治输液过快过多，以免导致肺水肿。上述治疗效果 差或血清钠大于200mmol/L,可以用8%葡萄糖溶液做腹膜透析，同时要监测血浆电解质变化并应卧床 休息，严密观察病情变化。要使病人安静，注意早期发现脑水肿症状。 1.浓缩性高钠血症 可给予液体疗法，补液量以下面三公式计算： 正常液体总量=病人原体重×0.6(kg); 现有液体总量=血清钠正常值/报测血清钠值×正常体液总 量；所需补充液体总量=正常液体总量-现有液体总量。初期可给予5%葡萄糖液，待血钠回降，尿比重 降低，可适当补充电解质溶液如5%葡萄糖生理盐水。若血清钠>150mmol/L,可使用低渗液0.45%的氯 化钠，同时要注意观察及时纠正可能发生的酸中毒。 2.潴钠性高钠血症 ①限制钠盐摄入。②应用排钠利尿剂如速尿20~40mg加入10%~50%葡萄糖 20~40ml缓慢静脉推注等。 (刘茂甫董浩郭茜张桂琼) 考

第十章钾缺乏和低血钾症一、概说

钾缺乏(Potassium depletion)指体内钾总量减少，而血清钾浓度低于3.5mmol/L, 称为低钾血症 (Hypokalemia)。血钾浓度与体内钾总量不尽相称，主要视血内水分多少与细胞内外钾离子分布情况 而定。故二者的意义有所不同。正常人血浆中钾浓度为4~5.5mmol/L(16~22mg) 。 细胞内外钾离子的 分布非常悬殊，但相当稳定，其中98%存在于细胞内，为细胞内液的主要阳离子。钾主要存在于肌肉组 织中，皮肤、红细胞、内脏软组织次之，骨骼中较少，各种体液内都含有钾。细胞外液中的钾主要以离子 状态存在；细胞内液中钾除离子状态外，一部分与蛋白质相结合，另一部分与糖、磷酸盐相结合。人体 的钾主要来自食物，食物中的钾约90%经消化道吸收，未吸收部分从粪便排出。摄人的钾在参与体内 代谢后，约85%通过肾经尿排出，10%左右从粪便排出，其余少量则由汗液中排出。钾的生理功能有： ①维持细胞的新陈代谢；②维持细胞内外的渗透压和酸碱平衡；③维持神经肌肉的应激性；④维持正 常心肌收缩的协调。

(一)病因病理

低血钾症的病因为：①摄入不足：见于长期厌食或不能进食的病人，尤其是在输入葡萄糖液过 多，又不同时给予氯化钾时更易发生。②失钾过多：第一，消化道失钾，频繁呕吐、腹泻、胃肠减 压，胆道和肠道造瘘等使消化液大量钾离子丢失。第二，尿路失钾， 一是长期服用排钾性利尿剂， 如噻嗪类、利尿酸、速尿等；二是各种以肾小管功能障碍为主的肾脏疾病，如急性肾功能衰竭的利 尿期，慢性肾盂肾炎累及肾小管，肾小管酸中毒等；三是长期服用肾上腺皮质激素或有肾上腺皮质 功能亢进症，尤其是原发性醛固酮增多症；四是补钠过多而未注意补钾时；五是食用粗制生棉油， 致低血钾软病；六是使用叶酸、维生素B₁₂ 治疗营养不良性贫血。第三，腹膜透析不当或大量放腹水 后均可使钾丢失过多。③转移性血钾降低：即血浆中钾进入细胞内。见于：静脉滴注大量葡萄糖 液，特别是同时给予胰岛素时；在代谢性酸中毒的恢复期；低钾型周期性麻痹症的发作期。以上三 种因素中，前二者引起体内钾总量的丧失，其结果为钾缺乏，后一种则引起血钾过低，体内总钾量 并不减少。④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多：如HCO₃ 、SOr 、HPO? 、NO₃ 、β- 羟丁酸、乙 酰乙酸、青霉素等。它们在远曲小管液中增多时，由于不能被重吸收而增大原尿的负电荷，因而K+ 易从肾小管上皮细胞进入管腔液而随尿丧失。⑤低镁血症：镁缺失常常引起低钾血症。⑥碱中毒或 酸中毒恢复期。⑦经皮肤失钾：在高温环境中劳动强度大时，大量出汗亦可导致钾的丧失。⑧低温 疗法：使钾进入细胞内。

严重缺钾可以造成各种组织的病理损害，以肾脏和心脏最著。从活检或尸检发现肾近曲小管细胞 出现空泡，管腔扩大，故肾脏浓缩功能减退，尿酸化作用也有影响。心肌局限性坏死，肌纤维断裂及间 质内单核与淋巴细胞浸润，横纹消失，病变性质为缺钾性心肌炎。周围神经部分，臂丛、低丛和脊髓神 经根呈脱髓鞘变形伴炎症改变。脊髓胸腰段和脊神经根显示空泡变性和类淀粉小体沉积，后根较前根