第73部分

明显。肝细胞轻度萎缩，肝窦扩大、轻度充血、小叶中央肝细胞脂肪变性。 (二)临床表现 缺钾多继发于其他疾病的病程中，故早期症状多为原发疾病所掩盖而不明显。症状一般出现在血 清钾低于3mmol/L 时。常见症状如下： 1.神经---肌肉症状 容易疲倦，全身肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，严重者四肢软瘫，甚至出 现呼吸肌麻痹而造成死亡。 2.消化系统症状 轻者食欲不振，口苦恶心；重者可出现腹胀甚至引起麻痹性肠梗阻。 3.心血管系统症状 自觉心悸，检查可见心音低钝，心率增快，心律失常，早期多为室性早搏，阵 发性心动过速，晚期可出现心室扑动或颤动，以致发生阿一斯综合征。 4.泌尿系统症状 长期缺钾可引起肾小管上皮细胞空泡变性，出现多尿、口渴症状，并因多种离 子随尿丢失而引起严重的电解质紊乱。尿中可有少量蛋白和管型。 5.继发代谢性碱中毒 由于细胞内缺钾，在肾远曲小管Na+与K*的交换减少，而Na*与H*的交换增 多，氯排出也增多而排出酸性尿或中性尿，并将HCO; 及 Na+回吸收入血增多，引起代谢性低钾、低氯性 碱中毒。低血钾症引起的代谢性碱中毒， 一般无明显手足搐搦症状。 6.实验室检查 ①血清钾定量测定： 血清钾降低为诊断本病的一项主要实验室依据。②心电图表 现：有明显U波或TU融合，T波低平或倒置；ST段下降，产生各种异位节律及快速型心律失常。③尿钾测 定：疑经肾失钾时可作尿钾测定，正常尿钾约为3.0~5.0mmol/L, 尿路失钾多在20mmol/L 以上，消化道失 钾多在20mmol/L升以下。 二、诊断 (一)诊断标准 钾缺乏和低血钾症的诊断依据：①有引起低血钾的病史；②典型的临床症状和体征；③血清钾低 于正常，尿钾定量异常；④心电图有特征性表现。缺钾的症状和体征不具特征性，尤其是早期，容易忽 视。一般情况下缺钾时血钾降低，测定血钾可以协助诊断，但在缺钾而伴有失水、血液浓缩者血钾可不 降低，值得注意。心电图改变虽不具特殊性，但结合缺钾病史有一定诊断价值。 (二)鉴别诊断 钾缺乏和低血钾症为许多疾病的一种临床表现，如低血钾型周期性麻痹，甲亢合并周期性麻痹， 原发性醛固酮增多症，失钾性肾炎及腹泻呕吐所致的低血钾症等，因此临床注意与其原发病相关的疾 病鉴别，并注意测定血钾、尿钾及观察心电图的变化。 三、中医对钾缺乏和低血钾症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似钾缺乏和低血钾症的论述 祖国医学无钾缺乏和低血钾症的病名，但从本病的病因病机及临床表现看，类似于筋脉弛缓， 手足痿软无力的痿证。《素问 · 痿论篇》提出："肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。心气 热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋 膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰 脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。 ......论言治痿者，独取阳明，何也?曰：阳明者，五脏六腑之海， 主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也"。指出了本病的主要病因病机为"肺热叶焦",因肺燥不能输精 于五脏，而出现痿蹙的症状，并将痿证分为：皮、脉、筋、骨、肉五痿，说明本病有浅深轻重之 异。并提出"治痿独取阳明"之说。《素问 · 生气通天论篇》指出"因于湿，首如裹，湿热不攘， 大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿"。说明湿热也是本病成因之一。《景岳全书 · 痿证》认 为，本病因"元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。 ......故当酌寒热之浅深， 第八篇代谢疾病和营养疾病

审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣"。说明五脏，气血津液的不足，是形成本病的主要因 素，治疗也多从这方面考虑。

(二)中医对钾缺乏和低血钾症的病机认识

1.肺热津伤 由于正气不足，感受温热毒邪，高热不退或病后余邪未尽，低热不解，使肺受灼热， 津液耗伤，不能输精于五脏，筋脉失于濡润，致手足痿弱不用。此即《素问 ·痿论篇》所说："肺热叶焦，则 皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也"。

2.湿热浸淫 久处湿地或冒雨露，感受湿邪，湿郁化热，或饮食不节，损伤脾胃，湿从内生，蕴湿积 热，以致湿热浸淫筋脉，影响气血运行，使筋脉肌肉驰纵不收，因而成痿。《素问 ·痿论篇》说："有渐于 湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿"。

3.脾胃虚弱 素体脾胃虚弱或饮食不节伤及脾胃，运化功能失常，津液气血生化之源不足，肌肉 筋脉失养，渐成痿证。

4.肝肾亏虚病久体虚，正气亏损，或房劳过度等，伤及肝肾，肾精肝血亏损，则筋脉失其营养，经 脉失其濡润，而致痿证。如《临证指南医案 ·痿 ·邹滋九按》说："盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨 拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨"。

(三)中医辨证分型及方药

1.肺热伤津 证见病起发热，或热退后突然出现肢体软弱无力，心烦口浊，咳呛咽干，大便干，小 便黄少，舌质红，苔黄，脉细数，治以清热润燥、养肺生津。方药用清燥救肺汤加减：党参12g, 麦冬12g, 石膏20g,桑叶9g,杏仁12g,麻仁12g,伸筋草15g。水煎服，1日1剂。若高热、口渴、有汗，重用生石膏并加 知母、金银花、连翘、大青叶；若咳呛少痰加全瓜蒌、桑白皮、枇杷叶；若热退、肢体麻木、软弱无力，宜用 黄芪、桂枝、土茯苓、鸡血藤；上肢麻加羌活、秦艽；下肢麻加怀牛膝、木瓜。

2.湿热困阻 证见肢体困重，痿软无力，或兼微肿，麻木，尤以下肢为常见，或有发热，胸脘痞闷， 神疲不振，小便赤涩热痛，苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿，方用加味二妙散化裁：黄柏10g, 苍术12g, 薏 苡仁15g, 木瓜12g, 土茯苓15g, 木通10g, 草薛12g, 防己10g, 秦艽10g。水煎服，1日1剂。若湿邪偏盛，酌 加厚朴、泽泻；夏秋季可加藿香、佩兰；若热盛伤阴去苍术加龟板、生地、麦冬；若兼有淤血阻滞，酌加桃 仁、红花、赤芍、丹参；局部有冷感者，宜去黄柏，加桂枝。

3.脾胃虚弱 证见宗筋不利，肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，面色不华，神疲乏力，舌苔薄 白，脉细。治以健脾益气。方用参苓白术散加减：党参15g, 白术15g, 山药30g, 扁豆20g, 莲肉12g, 土茯苓 12g,薏苡仁15g, 砂仁2g, 陈皮12g, 伸筋草15g, 桑寄生15g。水煎服，1日1剂。若畏寒肢冷，脾阳虚者，可 酌加附子、干姜；若病久，气血两虚者，重用党参、山药、白术，加黄芪、牛膝、龟板、当归。

4.肝肾亏虚 证见病起较缓，下肢痿软无力，腰脊酸软，并有眩晕、耳鸣、遗精或遗尿，或月经不调 等症，舌红少苔，脉细数，治以补益肝肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减：虎骨10g, 牛膝12g, 锁阳9g, 当 归 12g,白芍12g, 黄柏12g, 知母12g, 熟地18g, 龟板10g。水煎服，1日1剂。若热盛者，去锁阳；若肾阳不振， 心神不宁，去知母、黄柏，酌加鹿角霜、补骨脂、仙灵脾、附子、肉桂、牡蛎、寄生等补肾助阳之品；若兼见 面色萎黄无华，心悸怔忡，舌淡，脉细弱，酌加黄芪、党参、当归、鸡血藤以补养气血。也可用单味紫河车 粉，或用猪(或牛)骨髓烤干研粉，和入米粉，白糖调服，亦可用新鲜骨髓加入黄豆适量，煮食。对痿证治 疗，除用内服药外，还可配合针灸、推拿、理疗等治疗方法。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《低血钾软病的中医认识和治疗》针对低血钾软病的病因病机拟方有二：①辨证辨病相结合方：炙 芪、伸筋草、土茯苓、地龙、生地、山楂。②针对低电解质用方：马齿苋30g, 牛膝12g, 花蕊石15g, 伏龙肝 30g,牡蛎15g, 石决明15g, 共治疗40例，疗效满意。(《陕西中医学院学报》1983年增刊(1))

《低血钾症辨证论治体会》提出低血钾症辨证论治可分：①中气亏虚，运化无权，治宜补益中气，健 脾助运。用补中益气汤，香砂六君子汤加葛根、川断、枳壳、炒麦芽、神曲。②肾阳不振，心失所主，治宜

温肾壮阳，养心安神，用斑龙丸，右归饮，生脉饮加仙灵脾、覆盆子、川断、寄生、菖蒲。③湿痰内阻，卫外 不固，治宜芳香化湿涤痰，和营固表，用藿朴夏苓汤、二陈汤、桂枝汤、玉屏风散加佩兰、藿香、菖蒲 (《新疆中医药》1990.3) 《黄芪起痿汤治疗低血钾107例》用黄芪80g,人参、陈皮各10g,白术、当归各12g,续断、川牛膝各 15g, 甘草9g。若食量明显减少加焦三仙，鸡内金；脾虚痰阻，脘闷呕恶者加半夏、生姜；心脾两虚兼心 悸、怔忡者加归脾汤；肺脾气虚兼呼吸气短，呼吸困难者加生脉散。1日1剂，水煎服。治疗7~22d后，痊愈 102例，死亡2例，转院4例。(《实用中西医结合杂志》1991.4) 《参麦饮合天麻钩藤饮治疗低钾血症》认为其病机为水亏木旺，心肝之火无制。治以滋肾壮水，方 用参麦饮合天麻钩藤饮加减：明天麻6g, 枸杞子30g, 嫩钩藤18g, 杭白菊15g, 太子参20g, 麦冬10g, 五味 子6g,酸枣仁13g,夜交藤30g,绿梅花10g,淮小麦、炒杜仲各30g,川石斛15g,佛手柑6g,丹参、炒二芽各 15g,1 日1剂煎服。服药三个疗程后诸症消失，睡眠颇佳，血钾浓度4.0mmol/L,脉细，苔薄，质红。(《浙江 中西医结合杂志》2002.9) 《低钾血症与中医痰湿浅识》一文中，辨证论治52例低血钾患者，认为低血钾中医辨证多与"湿"有 关，治疗亦多着眼于痰湿。痰湿型给予燥湿化痰，湿热型予以清热利湿，痰热型清热化痰，血淤证者，酌 加活血化淤药物，虚实夹杂者，当标本兼顾，在治疗痰饮、水湿同时，脾虚者益气健脾；肺失宣降者，开 宣肺气；肾阳不足者，补肾壮阳；肝肾亏虚、风痰上扰者，给予滋补肝肾、熄风化痰。所用主方有：二陈汤 合三子养亲汤、温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤各4例，三仁汤、四妙散各3例，平胃散、苏子降气汤、半夏白术 天麻汤各两例，陈平汤、千金苇茎汤、十枣汤、葛根芩连汤、苓桂术甘汤、实脾饮、五皮饮、真武汤各1例， 结果28例于治疗3d后血清钾恢复正常，23例6d后恢复正常，1例9d后恢复正常，临床症状亦随之缓解或 消失。(《实用中医内科杂志》2005.4) 《补中益气汤新用》用补中益气汤加减治疗顽固性低血钾症一例，患者荣某，男，28岁，头昏乏力， 纳减呕恶1周，钾2.4mmol/L左右。既往曾有类似发作史两次，经静脉及口服补钾治疗后好转。近日又有 发作，虽经静脉补钾但血钾不能稳定。身软无力，舌质腻苔薄，大便溏，脉细濡，证属脾虚气陷，健运失 司，拟温中健脾，益气升阳。脾运健，胃气和则精血得以化生，下陷之气得以升举。拟方：黄芪20g, 党 参 15g,升麻9g,焦白术10g,青陈皮各6g,生甘草3g,柴胡6g。3剂后呕恶渐止，胃纳增。继进5剂，诸证皆复， 神清力振。查血钾4.5mmol/L,继服7剂，复查血钾正常。(《河南中医》2007.10) 四、西药治疗 1.一般护理 休息视病情而定，严重者卧床休息或住院治疗。积极治疗原发病，去除发病因素。给 予含钾丰富的食物，如菜汤、肉汤、鲜桔汁等。 2.药物治疗 主要为补充钾盐。 (1)口服法：病情较轻或慢性疾病引起的缺钾者，最好用口服法，因口服钾盐安全、简便而经济。常 用10%氯化钾液，每日30~60ml,用水稀释后分3~4次饭后服。如胃部反应明显，可改用10%~20%枸橼 酸钾每次10ml, 每日3~4次口服。 (2)静脉输入法：只适用于急、重症，或不能口服的患者。静脉补钾时要注意：①浓度不能过高，一 般以0.2%~0.39%的浓度为妥，即在5%葡萄糖液，或平衡盐液1000ml中加10%氯化钾20~30ml。如 氯 化 钾浓度超过0.4%,易刺激静脉内膜引起剧痛，甚至引起静脉炎。②速度要慢，成人每小时输入氯化钾一 般不超过1.5g, 每日总量为3~6g。但在严重病例，每日可用10g或更多。在已发生阿一斯综合征的低血 钾症，输钾速度可放快，但禁止静脉推注，以免引起高血钾，使心跳骤停。③病情改善后，即应改为口 服，口服钾盐须持续一周或更久，然后酌情停用。④钾排泄的主要途径是肾脏，肾功不全会使钾在体内 储留，有形成高血钾的危险，因此，在静脉补钾前应先了解肾功能。

注意事项：①一般静脉补钾的速度以每小时20~40mmol为宜，不能超过50~60mmol/h。②只 有 当 每

日尿量在700ml以上或每小时30ml以上时才容许静脉补钾。肾功能不全时，必须补钾应密切监测血钾、 心电图。③细胞内缺钾恢复较慢，有时需补钾4~6d后细胞内外的钾才能达到平衡，有时严重的慢性缺 钾患者需补钾10~15d以上。④难治性低钾血症需注意纠正可能存在的碱中毒和低镁血症。⑤补钾后可 加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。⑥5%~10%葡萄糖500ml加入10%氯化钾之最 大量为1.5g, 切忌10%氯化钾直接静脉注射。

( 雷 毅 华 郭 茜 董 翠 珍 张 桂 琼 ) 第十一章高钾血症一、概说

通常血清钾>5.5mmol/L时称为高钾血症(hyperkalemia) 。但血钾增高并不能反映全身总体钾的增 高，在全身总体钾缺乏时，血清钾亦可升高。其他电解质亦可影响高钾血症的发生与发展，因此，临床 上须结合血清钾、心电图、病史等综合加以判断。正常钾的平衡由每日食物摄入50~100mmol/L来维持， 故尿钾的检查亦很重要。高钾血症是内科重要急症，常可以无或很少有症状而骤然致使心脏停搏死 亡，故当及早发现，及早防治。

正常从饮食中摄入钾量远低于肾脏排钾量，仅在极大量钾迅速进入人体，超过肾排泄负荷时，或 肾排钾功能受损时，才会引起高钾血症。在下列情况下易造成假性高血钾，应予以注意：①止血带结扎 时间过长，使缺血细胞内钾释出增多。②溶血红细胞中钾释出。在①②中，血浆和血清钾浓度皆增高。

③正常时血液凝固可释出钾，可造成假性高血钾，此时仅血清钾浓度增高，血浆钾浓度不变。

(一)病因病机

1.摄入过多 在肾功能减退的病人，摄入过多的钾可引起高血钾，如进食含钾丰富的食物，低钠 高钾的食盐代用品，静脉输入含钾溶液，部分溶血的血液及某些含钾抗生素(青霉素、羧苄青霉素)。服 用利尿剂如噻嗪类的病人，长期补充钾盐，如补钾量超过肾排钾能力，则可引起高血钾。

2.肾排钾减少 ①肾功能衰竭：急性肾功能衰竭少尿或无尿期，CCr<10mmol/min, 常伴有严 重的高血钾，除肾小管流量锐减影响钾排泌外，由肾功能衰竭而引起的代谢性酸中毒亦加重高钾血 症。慢性肾功能衰竭晚期可发生高血钾，这种增高取决于钾摄入量或有细胞坏死因素存在、尿量多 少及肾代偿功能的好坏。②盐皮质激素缺乏：这是影响远曲小管分泌钾的重要因素之一。醛固酮过 少见于Addison氏病和选择性醛固酮过少症，常伴有特发性无症状的高血钾，发病机制主要为肾脏 排钾减少，其次为钾由细胞内释出，高氯性酸中毒。③肾排钾功能缺陷：这类患者一般肾功能和肾 上腺皮质功能检查往往正常，主要是肾远曲小管分泌钾功能不正常而导致高血钾。病人往往伴有代 谢性酸中毒，轻度肾小管酸化尿液功能障碍、高血压等征象。④保钾利尿剂：如安体舒通、氨苯喋 啶等，可控制远曲肾小管的钾分泌而引起高血钾，如果同时补钾则更容易发生。另外，在肾功能不 全、肾脏疾病、肝硬化失代偿期，尤其是肝肾综合征病人，选择性醛固酮减少症和糖尿病患者，也 应避免使用此类药物或慎用。⑤休克及脱水：在休克时K+可以从细胞内释出，这种情况再加上细胞

外液缩减，即会引起血钾增高，而休克又往往伴有代谢性酸中毒，更加重了血钾增高。⑥肾小管对 醛固酮敏感性下降：有些疾病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、肾移植等，肾小管对醛固酮敏感性 下降，肾排钾功能减退，从而使血钾升高。⑦酸中毒、急性呼吸性酸中毒可引起高血钾，慢性呼吸 性酸中毒一般不引起高血钾。⑧高渗状态：给需要胰岛素的糖尿病人输注高渗葡萄糖，可引起严重 高血钾，但这类病人往往伴有醛固酮过少或服用保钾利尿剂，若病人肾功良好，则不致发生高血 钾 。 3.细胞内钾移至细胞外液 ①组织损伤：大面积创伤、持续性抽搐、大量出血或血肿，严重电灼、 挤压伤等的初期，可以从损伤、β受体阻断药或洋地黄类药物中毒坏死组织细胞中释出大量钾进入细 胞外液。②组织缺氧：组织缺氧时，钾从细胞内移至细胞外液，如再伴有肾功能障碍，则可引起血钾过 高。③药物：琥珀酰胆碱、盐酸精氨酸或赖氨酸等都可引起血钾升高。④高热中暑：在严重过热时，可能 由于较多的红细胞及肌细胞崩解释出大量钾。⑤细胞沉积钾减低：葡萄糖对细胞沉积钾有重要作用，当 葡萄糖显著缺乏时，才出现红细胞沉积钾作用减低，在饥饿伴有脱水和肾功减退时，也可导致高血钾。 (二)临床表现 取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等，病人一般无特异症状，高钾血症本身通常无特殊病理改 变，但可发生肌麻痹及突然而来的严重心律紊乱和心搏骤停而致死亡。这是通过高血钾对细胞电生理 影响所致。细胞的静息电位是由其内、外液钾浓度比值而决定。正常时其比值为40:1,当血钾升高到 8mmolL 时，比值降低为20:1,正常静息膜电位和阈电位分别为-90mv及-65mv。如果静息膜电位和阈 电位愈接近时，细胞兴奋性愈高，但当静息膜电位明显降低，复极即受阻，因而发生肌麻痹。高血钾可 降低细胞膜电位，始则兴奋，终则复极受阻，因而发生松弛性肌麻痹，血浆钾浓度增高，对心肌细胞动 作电位产生以下影响： (1)高血钾时，静息膜电位降低，故使0位相与1位相上升速度减慢，室内传导减缓。这种情况也发 生于心房与心室肌，所以，心电图表现为P-R 间期延长，QRS 波增宽。 (2)细胞膜对钾的通透性增加，此时钾较早、且较迅速地从细胞内液释出，细胞动作电位时间缩 短，再极化加速，第三相速度加快，坡度变陡，这种现象在心电图上则表现为一种尖而高的T 波。由于部 分去极之故，K+则不易进入细胞内，使动作电位无法正常迅速达到最高点，致使心脏去极化变慢，心电 图表现QRS波增宽。P-R 间期更为延长。 (3)血钾继续增高，进而缩小细胞内、外钾浓度差，静息膜电位负值减小，从原有-90mv升至 - 70mv 或更高，升高程度和细胞外钾浓度增加呈比例关系，当传导变慢时，心脏各部分细胞活动情形不一，可 以出现心室早搏，严重者最后发生室性心动过速，心室颤动，最后到不能应激的地步。 二、诊断 (一)诊断标准 1.临床表现特点 ①有引起高钾血症的病因存在。②神经肌肉系统表现以乏力，手足感觉异常， 肌腱反射消失，重者可有弛缓性瘫痪，甚至呼吸肌麻痹，由于血管平滑肌收缩，引起肌肉酸痛，四肢苍 白、湿冷。③心血管系统表现：钾浓度增高对心肌有抑制作用，表现为心音减弱，心率减慢，心律紊乱， 如房室传导阻滞、室性早搏、室速乃至室颤。④消化系统表现：高钾可促使乙酰胆碱释放增加，引起恶 心、呕吐、腹痛。 2.实验室和器械检查 ①血清钾>5.5mmol/L,常伴有二氧化碳结合力降低，血pH<7.35。②心 电 图 改变，早期T波高耸而尖，呈帐篷状。当血清钾浓度为7~8mmol/L时 ，QRS波逐渐增宽，R波振幅降低，S 波 加深，ST段压低，P波扁平或消失，P-R 间期延长，血清钾浓度为9~10mmolL时，增宽的QRS波 可 与T波 融合而呈正弦波。此外，可出现多种心律紊乱的心电图改变。心电图检查时应注意碱浓度、心室肥大、 心肌缺血、心包炎、洋地黄中毒、束支传导阻滞可使高钾血症的心电图改变被掩盖；低血钙、低血钠、酸 和出现暴露部位，如头颈部，手背和前臂伸侧及足背和小腿前侧，与光敏感有关。亦可出现于其他 部位，如腋窝、乳房下、腹股沟、会阴及肘膝等摩擦部位。急性皮炎的表现与日晒灼伤相仿，慢性皮 炎病变进展缓慢，表现为皮肤粗厚、脱屑、角化过度和色素加深。在精神和神经方面，早期表现有情 绪改变，兴奋、激动、失眠或淡漠。随着病情进展，精神症状日益加重，出现定向障碍，记忆减退， 幻觉，痴呆，意识模糊，谵妄等，甚至狂躁，精神错乱或昏睡，神志不清。肢端感觉异常和多发性周 围神经炎较常见，可能与合并硫胺等B族维生素缺乏有关。在消化系统方面，初期消化道黏膜呈炎症 性改变，后期黏膜萎缩，主要表现为舌炎和腹泻。舌红肿，可有浅表溃疡，后期舌乳头萎缩，舌炎和 口腔炎致进食困难，食管炎可致吞咽困难，肠炎和消化腺萎缩致腹泻，大便呈水样或糊状。此外，常 伴有胃酸缺乏。口角炎、肛门炎、阴道炎或阴囊炎，此可能与合并核黄素及维生素B₆缺乏有关。 二、诊断 (一)诊断标准 该病目前尚缺乏统一的诊断标准。诊断主要根据营养缺乏史，原发病史，临床表现和对治疗的反 应。24h尿N1-甲基烟酰胺排出量、每日肌酐分别少于44.2μmol和0.5mg(正常>14μmol和1.6mg)。实验室 检查可见不同程度、类型的贫血。血浆色氨酸和红细胞NAD及NADP水平低下。 (二)鉴别诊断 大多数维生素缺乏都有特殊的临床表现，现将几种常见维生素缺乏病的临床表现列表予以鉴别。 附表 常见几种维生素缺乏的临床鉴别

| > 烟酸 | > 维生素C | > 维生素B₁ | > 维生素B₂ | > 维 生 素 | | | | | > B₁ ₂

皮肤 | > 癞皮病，摩擦和暴露在外的皮 | > 扩散性瘀斑状出血，在 | | > 唇周围红肿，发生裂 | | > 肤可出现暗红色或紫色丘疹 | > 小腿和臀部尚可见高 | | > 口及结痂，阴部出现 | | | > 度角化的滤泡样丘疹 | | > 皮炎 | 口腔 | > 齿龈炎、口腔炎、严重的舌炎， | > 齿龈出血，齿龈炎和牙 | | > 口角炎及舌炎 | > 舌疼痛 | > 舌肿胀，颜色鲜红 | > 齿松动 | | | 肠道 | > 几乎伴有腹泻 | | > 腹泻伴有腹胀 | | | | | > 和腹痛 | | 中枢神 | > 早期兴奋，激动、淡漠、记忆减 | | > 脑型脚气病，有 | > 周围神经炎 | > 引起索状组 经系统 | > 退、幻觉、痴呆，甚至昏睡，神 | | > 严重的精神病 | | > 织的亚急性 | > 志不清 | | > 变、神经炎、肌 | | > 联合变型 | | | > 肉麻痹 | | 三、中医对烟酸缺乏病的认识和治疗 (一)中医有关类似烟酸缺乏病的论述

中医虽没有烟酸缺乏病这个病名，但古代医家对一些疾病的论述和烟酸缺乏病的某些表现相似。 如《伤寒论纲目》"小便如常，大便洞下，或火燥，或反热妄言者乃阴格阳之谵语也"。《证治准绳 · 口疮》 "心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则为口舌生疮，脾脉布舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上 炎，亦生疮者尤多"。《舌诊研究》"舌色红润，舌炎有突起，如小刺状，可疼痛，多见于失眠及夜间劳作之 人"。《医宗金鉴 ·外科心法要诀》"军中凡病腿肿色青者，其上必发牙疳，凡病牙疳腐血者，其下必发青 腿，二者相因而至"。事实上，中医许多疾病诸如虚劳、健忘、谵妄、口疮、牙疳、斑疹、泄泻等部分，都可 能与烟酸缺乏病相关。

(二)中医对烟酸缺乏病的病机认识 引起本病的原因主要是饮食失调和久病失治误治所致。发病机理主要是脾胃受伤，功能失常，运 四、西药治疗 1.一般护理 由于高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险，因此高钾血症一经诊断，应积极予 以治疗。停用一切含钾的药物或溶液，卧床休息，严密观察病情，置患者于心电监护之下。治疗原发病， 如纠正酸中毒、休克，有感染或组织创伤时应及时使用抗生素及彻底清创。给高钠饮食，限制高钾饮食 如橘子水、菜汤、肉汤等。避免输入库血。供给足够的热量，以防内源性蛋白分解时钾的释出而加重高 钾血症。 2.药物治疗 促 使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液：先静脉推注5%碳酸氢钠溶液60~100ml, 再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100~200ml。这种高渗性碱性溶液输入后可使血容量增加，不仅可使血 清K+得到稀释，降低血钾浓度，又能使K+移入细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注入 的Nat可使肾远曲小管的Na+、K交换增加，使K+从尿中排出；②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄 糖溶液100~200ml,每5g糖加入正规胰岛素1U, 静脉滴注。可使K*转入细胞内，从而暂时降低血钾浓度。 必要时，可以每3~4h重复用药；③对肾功能不全、不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml 、11.2% 乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20U,24h 缓慢静脉滴入。 阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g, 每日4次。可从消化道带走离子排出。为防止便秘、粪块 堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。透析疗法：有腹胰透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无 法降低血钾浓度时。 3.对抗心律失常 钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml,能缓解K+对心肌的 毒性作用。此法可重复使用。也可将10%葡萄糖酸钙溶液30~40ml加入静脉补液内滴注。 ( 香 兴 福 薛 东 波 郭 茜 张 桂 琼 ) 第十二章高尿酸血症与痛风一、概说 高尿酸血症(hyperuricemia) 与痛风(gout) 是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，临床主要表现为高 尿酸血症和急性关节炎反复发作、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结 石。高尿酸血症是痛风的病理基础，痛风是高尿酸血症的临床表现。并非所有的高尿酸血症均有痛风 之临床表现，但痛风总是高尿酸血症所致。临床上分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤 代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生，后者则由某些系统 性疾病或者药物引起。 (一)病因病理 病因尚未完全阐明。产生高尿酸血症的机制主要包括尿酸排泄减少和尿酸生成增多。①尿酸排 泄减少：尿酸排泄障碍包括肾小球滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管分泌减少以及尿酸盐 (monosodiumurate,MSU) 结晶沉积。80%~90%的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌

减少最为重要。②尿酸生成增多：主要由于遗传缺陷导致一些参与嘌呤代谢的酶的活性异常导致嘌 呤代谢障碍，引起血尿酸增加。原发性高尿酸血症常伴有肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病和 高血压等，目前认为与胰岛素抵抗有关。③痛风的发生在临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛 风，确切原因不明。当血尿酸浓度过高和(或)在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、 肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。原发性高尿酸 血症与痛风需建立在排除其他疾病基础之上，而继发者则主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓 增生性疾病致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因所致。正常人血浆中尿酸含量约 为0.12~0.36mmol/L, 男性平均约为0.27mmol/L, 女性0.21mmol/L。成年人每日尿酸排出量约210mg。

(二)临床表现

本病以关节炎、痛风石及肾脏损害为主要临床表现。急性痛风性关节炎是最常见的首发症状，其 起病急骤，疼痛剧烈，多于半夜因关节疼痛而惊醒，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。半数以上 患者首发于拇趾，故本病曾称"拇趾痛风",跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位。急性发作持续数 天至数周可自然缓解。饱餐饮酒、过度疲劳、受冷受湿、外伤手术及感染都是急性炎症的诱发因素。急 性炎症反复发作形成慢性关节炎，终致关节僵硬、畸形，活动受限。痛风石即尿酸盐沉积于皮下组织形 成的黄白色、大小不一的隆起赘生物，常见于耳轮、蹦趾、指间、掌指关节附近。历时较久的痛风病人， 约1/3有肾脏损害，主要表现为①痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，可有蛋白尿 及尿浓缩功能减退，由慢性氮质血症发展到尿毒症症候群。②尿路结石：原发性痛风20%~25%并发尿 酸性尿路结石，有的甚至是痛风首发症状。

实验室及X线检查：①血尿酸测定，血尿酸增高。正常值：男208~428μmol/L, 女155~357μmol /L (尿酸酶法)。②尿液尿酸测定，半数病人尿中尿酸排出增加，正常饮食24h尿酸排出量2.4~5.9mmol。③ 滑囊液检查，急性期关节肿胀，抽取滑囊液镜检，于白细胞内可见双折光的针形尿酸盐结晶。④X 线检 查，关节炎反复发作有骨质改变，表现为邻近关节骨端圆形钻孔样缺损。⑤对痛风石可做活组织检查 或尿酸酶分解测定。

二、诊断 (一)诊断标准

①有痛风家族史。②典型的临床表现，急性单一关节炎。③男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L (7.0mg/dl)、绝经前女性>350μmol/L(6mg/dl) 可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎 表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐 结晶可做出诊断。④慢性关节炎者X线显示邻近关节骨端圆形钻孔样缺损，CT或MRI扫描对明确诊断 具有一定的价值。⑤关节腔液镜检可见尿酸盐针状结晶。⑥急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试 验性治疗有诊断意义。

(二)鉴别诊断

1.继发性高尿酸血症或痛风 具有以下特点：①儿童、青少年、女性和老年人更多见。②高尿酸血 症程度较重。③40%的患者24h尿尿酸排出增多。④肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至 发生急性肾衰竭。⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型。⑥有明确的相关用药史。

2.关节炎 ①类风湿关节炎： 青、中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵 明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。②化脓性关节炎与创伤性关节炎： 前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。③假性痛 风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦 磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

3.肾石病 高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现，继发性高尿酸血症者尿路结石的 发生率更高。纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常 规检查血尿酸并分析结石的性质。 三、中医对痛风的认识及治疗 (一)历代医家有关类似痛风的论述 祖国医学早有"痛风"病名的记载，《格致余论 ·痛风论》云"彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾， 其后或受冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于 阴也"。认为痛风之病，乃血热而风湿人侵，淤浊凝涩，故肢节疼痛是主要症状，作痛特点为"夜则痛 甚"。历代医家有关"痹证"、"历节"等证的论述与本病的临床表现甚相合拍。《素问 ·痹论》认为本病的 产生与饮食和生活环境有关，所谓"饮食居处，其为病本"。《外台秘要 ·卷十三》对本病的病因病机、症 状表现有详尽的描述："风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，此受风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于筋骨 之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痛如虎之啮"。《金匮要略 · 中风历节病脉证并 治篇》对其临床表现叙述为"诸肢节疼痛，身体框赢，脚肿如脱"。"关节疼，不可屈伸","其痛如掣"。治 疗上提出以白虎加桂枝汤主之。《千金要方 ·卷八 ·诸风》云："夫历节著人，久不治者，令骨节蹉跌"形象 地描述了本病后期病邪深入骨髓，使关节变形的特点。在本病的转归、预后方面，《素问 ·痹论》认为病 邪留连于筋骨，则疼痛难已；病深日久，营卫之行涩；病邪深人，内传于五脏六腑，则导致脏腑之痹。指 出本病缠绵不愈或治疗不当可由表及里导致脏腑损伤。近代学者考证，清代医家陈修园将本症分为虚 证、实证两大类型论治。实证宜祛风散寒、除湿止痛，用五积散。虚证当养血熄风、通络止痛，偏血虚者 用四物汤加黄芪、防风、秦艽、桑枝、红花、炙甘草；气血俱虚用十全大补汤加桑寄生、防风、竹沥、姜汁。 痛久入络，治宜清热化痰，滋阴通络；关节疼痛局部红肿灼热选加金银花、木通、钩藤、刺蒺藜配合主方 治疗；肌肤麻木不仁，选加制南星、半夏、瓜蒌根、黄柏、贝母；肝肾阴虚，选用生黄芪、玉竹、黑芝麻(《四 川中医》1992.8)。 (二)中医对痛风的病机认识 本病的发生与机体特性有关，而对机体特性起决定作用的则是先天禀赋。若父母体虚，脏腑不健， 则形成薄弱体质，易罹患本病。徐灵胎在《元气存亡论》中强调禀赋在病变过程中的决定作用时说："当 受生之时，已有定分焉"。由于患者素体薄弱，气血不足，腠理疏松，故每当伤风感寒、受冷受湿，风寒湿 热之邪则乘虚侵人；即病之后，又无力驱邪外出以致病邪逐渐深入，留连于筋骨血脉。本病患者又多为 阴虚之体，阳气相对处于偏盛状态，脏腑经络每先有蓄热，故发病多为风湿热痹，表现为关节热、红、 肿、痛。饮食不节、起居失常是罹患本病的重要因素。过度疲劳、暴饮暴食、饮酒及过食膏粱厚味(特别 是血肉有情之品),均可损伤脾胃，使湿热内蕴。湿热阻滞经络，滞留于关节，使气血不畅，经络不利，不 通则痛。《素问 ·五脏生成篇》云："多食甘，则骨痛而发落"。痛久气血周流不畅，而致"血停为淤，湿凝为 痰",痰淤互结，阻闭经络，深入骨阶，引起痛风石形成，关节肿大、畸形及功能障碍。久病失治或治疗不 当，正气暗耗，病变由表及里损伤肾脏。肾为先天之本，主骨、藏精。肾脏受损， 一方面表现为精气不足、 气机开阖失常，出现夜尿增多、少尿、水肿等；另一方面，骨失精所养，则骨痛、关节屈伸不利等进一步 加重；同时湿热稽留于肾，煎熬水液，尿液凝结，聚为砂石，表现为石淋。 总之，本病的发生多以素体禀赋不足为内因，风寒湿热之邪外侵、饮食不节、起居失宜为外因。 一 般初起以湿热邪实为主，病位在肢体、皮肉、经络；反复发作，病渐发展，则以痰淤凝结为主，多为正虚 邪实，病位在筋骨；病久入深，肾精亏耗、固摄开阖失常，遂为正虚邪恋之证，病位深在筋骨及脏腑。 上述仅一般情况而言。临床上亦见到肾精先亏，而后感外邪者； 一开始就出现虚证，或本虚标实证 候者，亦不少见；而病程缠延数年、湿热留驻、痰淤胶结、虚实夹杂或以邪实为主者常见。 (三)中医辨证分型及方药 1.湿热痹型 证见关节肿胀、疼痛、痛处掀红灼热，其痛剧烈，夜间痛甚，兼口干、心烦、小便黄赤、

大便干结或不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。治以清热利湿，通络止痛。方用宣痹汤。防已12g,滑