第74部分

石15g,薏苡仁15g, 杏仁10g, 蚕砂15g, 半夏12g, 赤小豆15g, 连翘15g, 山栀12g。水煎服。1日1剂。大便秘 结，加大黄；痛甚，加三七、乳香、没药；红肿甚者，加金银花、黄柏、土茯苓；上肢关节痛，加羌活、威灵

仙；下肢关节疼痛，加牛膝、木瓜。四黄散外敷：生大黄、黄芩、黄柏、山栀各等份研末，野菊花露拌匀，并 加入适量蜂蜜，按疼痛及红肿面积贴敷。

2.顽痹型 证见关节红肿疼痛反复发作，关节肿大、畸形僵硬，关节附近及皮下出现痛风石，舌质

紫暗或有淤斑，脉细涩。治以祛痰清热、活血通络。方用身痛逐淤汤加减：桃仁10g, 红花10g, 当归10g,

五灵脂10g, 地龙12g, 秦艽12g, 川芎12g, 牛膝12g, 羌活12g, 没药6g, 甘草9g, 黄柏15g。水煎服，1日1剂。

3.肾虚型 证见夜尿增多，蛋白尿、少尿，下肢浮肿或全身浮肿，腰痛膝软。偏阳虚者畏寒肢冷，面 色觥白。偏阴虚者头昏耳鸣，潮热盗汗。治以补肾利尿。方用五子补肾丸加减：枸杞子15g, 菟丝子12g, 女贞子12g, 车前子20g,白茅根30g。水煎服，1日1剂。阳虚明显者，加仙灵脾、仙茅；阴虚明显者，加黄 柏、知母；腹胀、便溏者，加党参、白术；头昏头晕，肝阳上亢者，加钩丁、菊花、天麻。

4.石淋型 证见尿中时夹砂石或X线显示泌尿系结石，小便涩滞不畅或尿线中断或时不能卒出， 或尿中带血，腰腹疼痛，脉弦。治以通淋利尿，涤除砂石。方用石苇散加味：石苇15g, 瞿麦15g, 车 前 子 12g,木通6g, 冬葵子10g, 金钱草30g, 茯苓15g, 鸡内金15g, 滑石9g, 海金砂20g。水煎服，1日1剂。腰腹绞 痛者，加芍药缓急止痛，尿血者加小蓟凉血止血。

痛风病理基础是高尿酸血症。辨证治疗时应结合现代医学理论把解决尿酸值增高作为一个重要 环节。患者宜多饮开水，在各型辨证治疗中注意利尿药的选用，可利于尿酸排出。治疗间歇期病人可用 车前草30g, 玉米须30g, 白茅根30g, 薏苡仁30g, 泡水代茶，频频饮用。车前子、地龙、山慈姑均有一定排 尿酸作用。秦艽、威灵仙可解除尿酸性疼痛。上述各型可酌情选用。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《痛风治案》用朱丹溪上中下通用痛风方加味(黄柏、苍术、制南星、桂枝、防已、威灵仙、桃仁、红 花、龙胆草、羌活、白芷、川芎、神曲、牛膝)治疗本病1例获愈。(《江苏中医杂志》1980.6)

《痛风辨治》将本病分作二型辨治：①湿热型用加味二妙散。热盛加龙胆草、栀子、金银花藤，或合 桂枝白虎汤；湿盛选加薏苡仁、蚕砂、绵茵陈；肿痛甚者加毛冬青、入地金牛、水牛角；湿热伤阴选加生 地、玄参。②寒湿型用乌头汤合薏苡仁汤或蠲痹汤；气血虚合黄芪桂枝五物汤；脾肾虚弱水肿者合真武 汤；关节痛甚、舌质发黯或关节肿胀，痛风结节溃破，甚或畸形僵硬者加田七、乳香、没药、白芥子、僵 蚕、乌蛇。合并尿毒症者，加用大黄、槐花、积雪草，煎液作保留灌肠；局部肿痛可外敷双柏散(侧柏叶、 大黄、黄柏、薄荷、泽兰，共研末，加水、密调糊)。共治疗12例原发性痛风患者，除1例无效外，关节肿胀 及疼痛症状均有不同程度改善。复查血尿酸降低者7例，无变化者5例，尿素氮增高者7例中，4例下降。 (《浙江中医杂志》1985.8)

《当归拈痛汤加减治疗痛风40例疗效小结》方用羌独活各9g, 防风、防己各9g, 粉葛根15g, 宣木瓜

12g, 忍冬藤30g, 油松节9g, 全当归12g, 赤芍9g, 炒苍术9g, 绵茵陈15g, 虎杖根15g, 生甘草5g, 猪苓9g, 以 祛风通络，清热利湿。服药最短20d, 最长者98d, 多数为35~40d。治疗结果：治愈7例，有效29例，无效4

例，总有效率90%。(《中医杂志》1987.2)

《镇痛消风汤治疗痛风18例》本方含车前子15g,秦艽、威灵仙、川牛膝、忍冬藤、地龙各12g,黄 柏 、 山慈姑各10g, 甘草6g 。1日1剂水煎服。痛甚加制川乌9g, 元胡12g; 热盛加野菊花15g, 黄花地丁30g, 活 血加丹参15g,利尿加滑石15g。如红肿较甚者，局部用柴金锭调醋外搽。经2周治疗，全部患者病变部位 .红、肿、热、痛症状消除；2~4周后血尿酸值降至正常。(《安徽中医学院学报》1989.2)

《消痛饮治疗痛风性关节炎18例报告》其自拟消痛饮由当归12g,牛膝15g,防风12g,防己15g,泽 泻 18g,钩藤15g, 忍冬藤25g, 赤芍18g, 木瓜25g, 老桑枝30g, 甘草5g组成，每日一剂，水煎服。同时用马钱子 20g,红花15g, 生半夏20g, 王不留行40g, 大黄30g, 海桐皮30g, 葱根3根，艾叶20g, 煎汤熏洗，每日二次。

治疗后显效15例，有效3例。(《中医杂志》1990.4) 《高原痛风病中医辨证分型初探：附54例分析》①真寒假热型，方用六味地黄汤加川牛膝15g, 木 瓜、制附片、橘皮各10g水煎服，1日2次。外用二乌膏敷患处，3~4d 换药1次。②真热型：方用六味地黄汤 加川牛膝15g, 木瓜、黄柏各10g, 大黄6g, 水煎服，1日2次；外用金黄膏敷患处，3~4d换药1次。结果：治愈 (关节红肿热痛消失，局部无任何反应，行如常人，血清尿酸降至正常)47例。有效(关节红肿热痛基本 消失，偶有阵痛，血清尿酸有所下降)5例，无效2例。(《中国中医骨伤科杂志》1991.4) 《中西医治疗痛风性关节炎9例》用四妙散加味：黄柏、白花蛇各10g, 秦艽、苍术各12g, 川木瓜、白 芍、怀牛膝各15g, 桂枝、桑枝、薏苡仁各30g, 甘草6g, 治疗痛风性关节炎9例，并配合中药外洗，口服西 药别嘌呤醇0.1次，3次/d。结果治愈4例，好转5例。治疗后血尿酸、红细胞沉降率明显降低。(《中西医 结合杂志》1992.6) 《分型论治痛风性关节炎103例》将痛风性关节炎分为4型：湿热型，方选地龙定痛汤加减；寒湿型， 方选乌头煎合薏苡仁汤加减；痰淤型，方选涤痰汤合桃红四物汤加减；脾肾亏虚型，方选保元汤合防己 黄芪汤加减。治疗103例，治愈37例，显效51例，有效13例，无效例，总有效率98.06%。(《江苏中医药》 2004.9) 《宋贵杰教授治疗痛风性关节炎的经验》提出了清热利湿、化淤通络、调补脾肾的治疗法则。根据 轻重缓急，确立了急、慢性期不同的治疗方法。急性期皆由湿从热化，以致湿热内蕴，痹阻经络而为患， 辨证当属中医"热痹"之证，治疗宜清热利湿、通络止痛。内服自拟清热定痛汤，药用生石膏30g, 知 母 30g, 土茯苓20g, 薏苡仁25g, 猪苓15g, 草薛15g, 威灵仙10g, 黄柏10g, 连翘12g, 丹皮10g, 山 慈 姑 1 2g, 泽 泻10g, 生地12g, 赤芍12g; 慢性期系脾肾亏损，痰湿浊邪留于经络，注于关节，以致气血凝滞，淤阻络痹 而成，治宜补脾益肾，化淤通络。内服自拟补肾定痛汤，药用巴戟天12g,仙灵脾12g,生地12g,熟 地 1 2g. 肉苁蓉15g,炒杜仲12g,白术10g,薏苡仁20g,山药20g,桃仁10g,红花10g,丹参15g,赤 芍 1 0g, 川 牛 膝 10g, 鸡血藤12g, 海风藤10g 。(《中医正骨》2006.7) 《辨证治疗痛风性关节炎43例临床观察》将本病分为湿热型、寒湿型、淤血型3型。湿热型治宜祛湿 止痛、退热清痹，药用土茯苓、忍冬藤、牛膝、赤芍、丹参、红花、蒲公英、地龙、黄柏、苍术等；寒湿型治宜 温经散寒、祛湿止痛，药用威灵仙、制附子、羌活、独活、土茯苓、当归、细辛、天麻等；淤血型治宜活血祛 淤止痛，药用当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、香附、延胡索、透骨草等。治疗43例患者，治愈9例，显 效21例，有效11例，无效2例，总有效率为95.3%。(《吉林中医药》2007.4) 《运用经方辨证分型治疗痛风71例》将痛风辨证分为湿热型、湿毒型、淤血型、脾肾两虚型。湿热型 治宜清热祛湿止痛，白虎加桂枝汤加减；湿毒型治宜胜湿解毒，薏苡附子败酱散加减；淤血型治宜活血 祛淤，桃红四物汤加减；脾肾两虚型治宜健脾补肾，肾气丸加味。治疗71例，总有效率92.96%。(《浙江中 医杂志》2007.5) 中医学对痛风的治疗除汤剂内服以外，还包括多种外治法：如中药外敷、外洗、针灸、火针点刺放 血、蜂蜇疗法及小针刀等。 四、西药治疗 1.一般护理 急性发作时宜卧床休息或住院治疗，发作期间，依据症状轻重，决定劳动强度。本病 饮食疗法甚为重要，主要为少进食高嘌呤类动物蛋白食物，如食用骨髓、海味等，切忌"以脏补脏",控 制饮食总热量，限制饮酒。每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄，慎用抑制尿酸排泄的药物，避免诱 发因素和积极治疗相关疾病等。 2.药物治疗急性痛风性关节炎期的治疗，绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越 早用药疗效越好。 ( 1 ) 秋 水 仙 碱(colchicine): 治疗急性痛风性关节炎的特效药物。初始口服剂量为1mg, 随 后 运，由于感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚衰等原因使脾失健运，则水湿不化，发为泄泻， 耗伤津液。因于肾者，由于肾为先天之本，具有温煦推动之作用，肾脏亏虚则温煦无力，使脾不健 运；肾主水，肾亏则水无所主，水液代谢失调，使湿毒内生。该病多由逐渐演变而来，得病之初症 状轻，尚可治病求本；然病之既成，病情危重，宜急则治其标。浓缩性高钠血症表现为失水多于失 钠，根据症状及体征属于中医"阴亏"之证。阴液亏损则口渴欲饮，心神失养则神志恍惚，烦躁不 安，津亏筋失所养则抽搐发作，舌质干，脉数为伤津之候。潴钠性高钠血症相当于中医之"湿毒内 攻"之证。由于肾阳衰微，脾失健运，水液不得运化，精微不得输布，久之，使浊阴不化，湿浊内 生，湿毒溢于肌肤则水肿，内扰心神则神志不安，烦躁，甚或神昏欲睡；水毒阻滞经络，犯及筋脉 则可发抽搐。纵观全症，为本虚标实，虚者，脾肾之阳虚，实者，湿毒为患。治宜温补肾阳，健脾 益气，急则固阴益气，解毒排浊、开窍醒神。 (三)中医辨证论治及方药 1.津液亏损 证见口渴欲饮，神志恍惚，尿少，软弱，甚或谵妄、神昏、舌苔干、脉数。治宜滋阴、益 气。方用生脉散合增液汤加减：人参10g, 麦冬15g, 五味子12g, 玄参12g生地20g, 石斛12g,石菖蒲12g。水 煎服，1日1剂。 2.湿毒内攻 证见水肿，烦躁不安，或情感淡漠、昏愤欲睡、抽搐、苔腻、脉数。治宜解毒降浊、开窍 醒神。方用大黄10g, 黄连10g, 半夏10g, 胆南星12g, 泽泻10g, 木通10g, 茯苓15g, 茵陈30g。水煎服，1日1 剂。若神昏、抽搐可鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹。 3.脾肾阳虚 证见身体浮肿，面色苍黄或觥白，脘闷纳呆、神倦形寒，小便短少不利，舌质胖淡紫， 脉沉弦细数。治宜温补脾肾。方用附子理中丸加减：炮附子10g, 人参15g,白术15g, 炮姜12g, 肉桂10g, 赤茯苓12g,木香9g,川朴12g,牛膝12g,菟丝子12g。水煎服，1日1剂。 四、西医治疗 治疗原则：积极治疗原发病，去除病因。浓缩性高钠血症以补水为主，潴钠性高钠血症限钠为主外 同时使用排钠性利尿剂。严密观察监护心肺功能，防治输液过快过多，以免导致肺水肿。上述治疗效果 差或血清钠大于200mmol/L,可以用8%葡萄糖溶液做腹膜透析，同时要监测血浆电解质变化并应卧床 休息，严密观察病情变化。要使病人安静，注意早期发现脑水肿症状。 1.浓缩性高钠血症 可给予液体疗法，补液量以下面三公式计算： 正常液体总量=病人原体重×0.6(kg); 现有液体总量=血清钠正常值/报测血清钠值×正常体液总 量；所需补充液体总量=正常液体总量-现有液体总量。初期可给予5%葡萄糖液，待血钠回降，尿比重 降低，可适当补充电解质溶液如5%葡萄糖生理盐水。若血清钠>150mmol/L,可使用低渗液0.45%的氯 化钠，同时要注意观察及时纠正可能发生的酸中毒。 2.潴钠性高钠血症 ①限制钠盐摄入。②应用排钠利尿剂如速尿20~40mg加入10%~50%葡萄糖 20~40ml缓慢静脉推注等。 (刘茂甫董浩郭茜张桂琼) 考

性光致敏剂，具有特殊吸光谱。卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，破坏皮肤溶酶体产生 皮肤病变。而卟啉前体△-ALA 和PBG 则无光感性，他们可能是导致腹痛及精神神经症群的物质基 础 。 (一)病因与分类 卟啉主要在红骨髓和肝内合成，根据卟啉代谢紊乱出现的部位，分为两大类： 1.红细胞生成性血卟啉病 临床甚为罕见，属先天性，主要见于婴儿。系因骨髓内约半数红细胞 不能使卟胆原进一步合成尿卟啉原而产生大量副产物------尿卟啉。按生成的卟啉可以分为三型：①尿 卟啉型；②粪卟啉型；③原卟啉型。尿卟啉型常伴溶血性贫血，后两型主要表现为感光性皮炎。 2.肝性血卟啉病 为肝内卟啉代谢紊乱所致。主要为某些酶的缺乏使卟啉前体生成过多，多有家 族遗传史。属于常染色体显性遗传。根据不同临床表现分为四型：①急性间歇型；②迟发性皮肤型；③ 混合型；④遗传性粪卟啉型。临床以急性间歇型最为多见。以间歇性腹痛为主要症状并伴有神经系统 症状。某些药物、饮酒、饥饿、感染、创伤、精神刺激可为诱发或加重本病的因素，女性病人与月经、妊娠 有 关 。 (二)临床表现 1.症状、体征 本病的临床表现可归纳为皮肤、腹部及神经精神三大症群。①皮肤症群： 主要由光 线引起(特别光波长为4.05oA)。在皮肤暴露部位如额、鼻、耳、手等部位出现红斑，继而变为疱疹，甚至 溃烂，结痂后常遗留瘢痕，可引起畸形和色素沉着。皮疹可能为湿疹、荨麻疹、红斑等。部分病人可有多 毛症。②腹部症群：其特点为急性腹痛，伴恶心呕吐，呕吐物呈咖啡样。腹痛可异常剧烈，也可仅觉腹部 重压感。疼痛部位不定，时限不一，疼痛可发作一次或多次，间歇不一，常伴便秘和胀气，无肌紧张及压 痛。③神经精神症群：症状变化多端，可分类如下，一是周围神经病变：下肢疼痛，感觉异常或减低，松 弛型瘫痪；二是脊髓神经病变：截瘫或四肢瘫；三是大脑病变：可有呼吸困难等延髓麻痹症状；下丘脑 受损时，可见少尿、甚至脑水肿等；精神症状表现为神经衰弱，癔病样表现，精神失常；四是植物神经症 状：腹痛、高血压。 2.实验室检查 红细胞生成性血卟啉病： ①周围血液网织红细胞增多，可有溶血性贫血的变化。 骨髓呈幼红细胞增生现象，内含大量卟啉。②尿中有大量尿卟啉及较少量粪卟啉I。③粪 有 大 量 粪 卟 啉I及较少量尿卟啉I。④原卟啉型可有原卟啉增多。 肝性血卟啉病：①血液和骨髓中红细胞：含卟啉正常，急腹痛时周围血白细胞增高。②尿：急性间 歇型有大量尿卟啉前体包括△-ALA和PBG及尿卟啉。尿常呈红色，也可在排出时无色，经暴露于阳光 后或酸化煮沸后变为红色。③粪：急性间歇型和迟发性皮肤型中卟啉排出正常或稍增多；混合型中，粪 卟啉和原卟啉排出显著增多；遗传性粪卟啉型以粪卟啉Ⅲ排出明显增多为特征。④肝功能：可有肝功 损害，如血清白蛋白减少。白蛋白、球蛋白比例倒置等。 二、诊断 (一)诊断标准 本病临床表现变化多端，症状差异较大。诊断主要靠医生的警惕性及对本病各症候群的认识。遇 有不明原因之腹痛而客观无相应体征，有神经精神症状及光感性皮损的病人，小便色红而镜检无红细 胞者，应考虑本病的可能。参考家族遗传史，及时进行PBG定性或定量试验，尿和粪的尿卟啉及粪卟啉 检查。各型血卟啉病的鉴别见附表。 第八篇代谢疾病和营养疾病附表各型血卟啉病的鉴别表