第86部分

本病属于中医"痿证"的范畴。《素问 ·痿论》是讨论痿证的专篇。指出痿证的主要病因是内热伤津、 宗筋失调，以致痿软弛纵，发为痿证。治疗上提出"治痿独取阳明"等重要法则。巢元方说："手足不随 者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也，足太阴为脾之经，脾与胃合；足阳明为胃之经，胃为水谷之 海也。脾主一身之肌肉，为胃消行水谷之气，以养身体四肢，脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为 胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足 不随也。"《儒门事亲》中指出："大抵痿之为病，皆因客热而成......故痿蹙属肺，脉痿属心，筋痿属肝，肉 痿属脾，骨痿属肾，总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣。"亦提出"痿病无寒"的论点，认为 治痿与治痹大异，"若痿作寒治，是不刃而杀之也。"《丹溪心法》则将痿证分有湿热、气虚、血虚、淤血四 个证候，并按不同证候提出了相关治法及具体方药。如治疗痿证的名方虎潜丸等。《景岳全书》则针对 痿证主火之说指出：痿证"元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若盖从火论，则恐 真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。"

(二)中医对急性感染性多发性神经病的病机认识

根据历代医家有关论述，结合本病的临床特点，认为病因病机是：①肺热伤津：由于正气不足，感 受湿热毒邪，高热不退，或病后余邪未尽，低热不解，肺受热灼，津液耗伤，筋脉失于濡润，导致手足痿 弱不用，而成痿证。②湿热浸淫：久处湿地，或冒雨露，感受外来之湿邪，湿留不去，郁久化热，以致湿热 浸淫筋脉，影响气血的运行，使筋脉肌肉驰纵不收，因而成痿。此型临床最多见。③脾肾两虚：素体脾肾 阳虚，阴寒内盛，加之湿邪内侵，寒湿合邪，留滞脉络，气血为寒湿所阻，无以温煦濡养筋骨而发痿证。 ④脾胃虚弱：素体脾胃虚弱或因病致虚，脾胃受纳运化功能失常，津液气血生化之源不足，肌肉筋脉失 养，渐而成痿。⑤肝肾亏虚：病久体虚，阴精气血亏损，或房劳过度等，伤及肝肾，以致精虚不能灌溉，血 虚不能营养，复因阴虚内热，又更灼液伤津，筋骨经脉因而失去濡养，致成本病。

(三)中医辨证分型及方药

1.肺热伤津 主 证：突然出现瘫痪(多先下肢无力),筋脉弛缓，麻木不仁。兼证：初起发病咽痛，鼻 塞流涕，后期口渴心烦，皮肤干燥或手足出汗，小便黄，大便秘。舌质淡，苔黄，脉数。治宜清热润肺、甘 寒养阴。方用清燥救肺汤加减：桑叶10g, 北沙参12g, 炙枇杷叶12g, 生石膏30g, 桔梗10g, 麦门冬12g, 炒 杏仁12g, 金银花15g, 连翘12g, 桑枝30g, 芦根30g。水煎服，1日1剂。下肢瘫痪加牛膝、木瓜；上肢瘫痪加 秦艽、威灵仙、羌活；肢体麻木不仁可酌加川芎、赤芍、鸡血藤；肢体疼痛加乳香、没药；汗多加生黄芪、 生牡蛎、浮小麦；大便秘结加大黄。

2.湿热浸淫 主 证：四肢酸沉无力，进而瘫软痿废或四肢麻木、酸痛。兼证：胸闷，或口眼歪斜，口 渴不欲饮水，大便溏稀，小便短赤。舌苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿。方用三妙丸加减：苍术12g,黄 柏10g, 怀牛膝15g, 生薏苡仁12g, 草薛10g, 茯苓15g, 独活12g, 丹参30g, 鸡血藤30g。水煎服，1日1剂。肌 肉疼痛加乳香、没药活血止痛；口眼歪斜加白附子、僵蚕、全蝎。

3 . 脾肾两虚 主 证：突然四肢软瘫，常先双下肢瘫或下肢瘫重，或四肢麻木。兼证：手足发凉，甚至 肢体冷汗频出或胸部束带感，进而吞咽困难，痰液滞留，呼吸急促，唇甲青紫，或瞬目不能。舌质淡，苔 薄白脉沉迟或沉伏。治宜祛寒湿、温脾肾。方用麻黄附子细辛汤合参术汤加减：制附子30g, 麻黄10g, 细

辛3g,人参30g,白术10g。水煎服，1日1剂。寒湿重加苍术；肢冷加麻黄，重用黄芪。

4.脾胃虚弱 主证：四肢瘫痪，下肢为重，筋脉弛缓，手足肿胀。兼证：食少腹胀，肌肉握痛，病人可 有肌肉消瘦，面色萎黄无华，大便溏稀。舌质淡，舌苔薄白，脉细无力。治宜益气健脾。方用参苓白术散

加减：党参15g, 茯苓12g, 山药12g, 陈皮10g, 桂枝10g, 羌活12g, 怀牛膝15g, 川续断12g, 木瓜12g, 丹 参 30g。水煎服，1日1剂。肌肉握痛加乳香、没药、细辛；手足肿胀加络石藤、草薛。

5.肝肾两虚主症：肢体瘫痪，筋脉迟缓，肢体麻木。兼证：皮肤蚁走感或针刺感，腰酸膝软，两目 干涩，头晕，耳鸣。舌红，少苔，脉细数。治宜补益肝肾、滋阴清热。方用虎潜丸加减：醋龟板30g, 盐黄柏 10g, 知母10g, 熟地30g, 当归12g, 生黄芪30g, 阿胶10g, 制何首乌12g, 赤芍12g, 羌活12g, 桑枝30g, 川 牛 膝15g。水煎服，1日1剂。有针刺感加乳香、没药；面色无华，头晕心悸加黄芪、党参、阿胶。 (四)其他中医疗法 1.中成药 可选用大活络丹、再造丸、人参再造丸、人参归脾丸、虎潜丸等。 2 . 针灸 ①体针：取穴肩髃、曲池、外关、合谷、八邪、阳池、养老、后溪、少海、环跳、阳陵泉、悬钟、 三阴交、足三里、解溪、八风等穴。以上各穴，可轮流选用3~5穴，初期针宜泻法，清泄湿热、疏导气血。后 期宜针灸并用，补气和血，舒筋活络。肺热重加尺泽、肺俞穴；胃热重加内庭、中脘穴；湿热重加阴陵泉、 脾俞穴；肝肾阴虚加肾俞、太溪穴。②耳针选脾、胃、肺、肝、肾、内分泌以及相应部位。 3.理疗 可对瘫痪肢体进行温热疗法，脉冲电疗刺激方法。 (五)有关本病辨证论治的中医资料 《急性感染性多发性神经根炎的辨证论治》治法：湿热浸淫型(发病两周内),用七味解毒汤(苍术、 黄柏各10g, 板蓝根、忍冬藤各30g, 络石藤、鸡血藤、虎杖各15g); 肝肾受损型(发病两周后),用健步汤 (独活、牛膝、白芍、鹿角片各10g,桑寄生、杜仲、鸡血藤、龟板各15g,栀子12g, 红枣6枚)加减。(《江苏中 医杂志》1981.1) 《复方马钱子汤为主治疗急性感染性多发性神经炎417例的疗效观察》治法：进展期用复方马钱子 I号：金银花、板蓝根、大青叶各30~60g, 黄芩、淫羊藿、桑寄生各15~30g, 马钱子3~10g, 甘草10~30g。本 方一般用3~5剂。恢复期用复方马钱子汤Ⅱ号：黄精、黄芪、枸杞子各15~60g, 淫羊藿、桑寄生、葛根、甘 草各10~30g, 马钱子3~10g。体会：①马钱子与倍量以上的甘草同煎可解除或减小毒性作用。②炮制时 应直接将有毛的马钱子切成6~8片薄片，和其他中药一起浓煎1h(切勿浸泡后煎服),进食后半至一小 时服用(不宜空腹服)。(《江苏医药》1981.10) 《中西医结合治疗急性感染性多发性神经炎34例疗效观察》治疗34例以中药为主，配合西医措施， 但一律不用激素。急性期用乌药顺气散：麻黄、枳壳各5g, 川芎、炮姜各12g, 僵蚕8g, 生姜3g; 恢复期用 神效黄芪汤：黄芪15~30g, 白芍9g, 炙甘草6g, 蔓荆子、人参各3g, 陈皮12g。可酌情随症加减。结果：基本 治愈6例，好转25例，死亡3例。(《中西医结合杂志》1983.3) 《复方甘草汤治疗急性感染性多发性神经炎53例疗效观察》治疗组53例，甘草20g, 板蓝根30g, 蒲 公英、连翘各15g, 黄连5~10g。每日1剂，鼻饲。对照组53例，药用贯众、苍术、甘草各9g, 虎杖18g, 板蓝根 15g~30g, 茯苓15g, 氢化可的松100~200mg/d, 静滴或与甘露醇1~2g/kg 交替静注。两组均用神经营养剂 及控制感染药。结果：治疗组与对照组的平均鼻饲时间为14.7d和24.7d, 平均住院时间分别为31.9d和 37.3d 。(《江苏医药》1983.10) 《三妙丸加减为主治疗感染性多发性神经根炎69例》本组69例，出现呼吸肌麻痹者28例。均予苍 术、怀牛膝、茯苓、车前子各10g, 黄柏、法半夏各5g, 薏苡仁、藿香各30g, 金银花、泽泻各15g。肢体疼痛 加忍冬藤、延胡索；呼吸困难咳嗽吐痰加杏仁、桔梗、川贝母；大便干燥加大黄；后期舌红少苔口渴加玄 参、麦门冬。吞咽困难者鼻饲给药，必要时补液和补充维生素B₁、B₂、C等。部分病人加用加兰他敏、三磷 酸腺苷、辅酶A等，危重者应用激素3~7d。呼吸肌麻痹严重者行气管切开。结果全部治愈，无后遗症。 (《浙江中医杂志》1988.2) 《马钱子散治疗格林一巴利综合征》马钱子(麻油酥制)10g,地龙(焙干)40g,甘草(焙干)50g。研 细 末，混匀。口服2g,连服5d。然后年龄小于18岁者日服4g,大于18岁者日服6~8g,均分2次于早晚饭后1h 冲服，10d为1疗程，本组16例，经治2~5疗程，全部治愈。(《江西中医药》1991.5) 《复方甘草汤治疗格林---巴利综合征近期疗效观察》患者入院后均佐以神经营养剂及常规抗感染 治疗，配以复方甘草汤(甘草20g, 板蓝根20g, 蒲公英20g, 连翘15g, 黄连5~10g) 。40 例患者中29例有效， 有效率72.5%。(《中西医结合实用临床急救》1995.5) 《中药治疗急性感染性多发性神经根炎20例》黄芪桂枝五物汤合四君子汤为基础处方：黄芪60g,

怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、白芍、白术各15g, 太子参、茯苓、忍冬藤、鸡血藤各30g, 桂枝、生姜、当归、全蝎 各10g, 蜈蚣3条，甘草3g。根据症状辨证加减，湿热浸淫型酌加苍术、黄柏、草薛、薏苡仁以清热祛湿；脾 胃亏虚型酌加白术用量，加淮山药、砂仁、陈皮以益气健脾和中。水煎，浓缩取汁300ml, 共煎两次，混合 后早晚温服。治疗结果：临床治愈9例，显效6例，好转4例，无效1例，总有效率95%。(《中医急症》1996.3)

《祛风解毒汤加大活络丹治疗急性感染性多发性神经炎31例》方药：络石藤15g, 乌梢蛇10g, 板 蓝 根15g, 半边莲15g, 野菊花15g, 金银花15g。随证加减，湿热重加黄柏、苍术、薏苡仁等；病程长、疼痛重、 舌见瘀点淤斑者，加三七、当归、鸡血藤等；阴虚加鳖甲、石斛、玄参等。每日水煎三次、浓缩取汁 300ml;大活络丹每次二粒，早晚二次吞服。结果：31例全部临床治愈，所有症状体征消失，恢复到病前 状态。随访一年无复发。(《光明中医》1998.6)

《中西医结合治疗急性感染性多发性神经炎临床疗效观察》急性期以清热化湿为主，佐以通经 活络，方选加味二妙散加味：黄柏10g, 苍术10g, 草薛12g, 川牛膝15g, 防己10g, 当归12g, 丹参30g, 桑 枝15g, 青皮10g, 丝瓜络12g。加减：湿邪偏盛，证见胸脘痞闷，肢重且肿者，加厚朴10g, 茯苓15g, 泽 泻 12g;热甚伤阴，证见五心烦热，舌红，少苔，加生地15g, 麦门冬12g; 肢体麻木甚，加桃仁12g, 红 花 9g。 每日1剂，水煎分两次服。恢复期以健脾益气，补益肝肾为治，方选参苓白术散加减：人参15g, 茯 苓 12g,白术10g, 山药15g, 黄芪60g, 甘草10g, 薏苡仁15g, 知母10g, 白芍15g, 龟板30g, 川续断15g。加 减 ： 阴虚明显加玄参15g, 麦门冬12g; 阴损及阳，则去知母，加巴戟天12g, 肉桂10g。每日1剂，水煎分两次 服。治疗56d后疗效评定。35例，治愈25例(71.3%),好转10例(28.7%),总有效率100%。(《广西中医 药》1998.10)

《中西医结合治疗急性感染性多发性神经7例》进展期方以四妙散为加减化裁：药用苍术15g, 黄 柏20g, 薏苡仁25g, 牛膝20g, 防己15g, 木瓜20g, 金银花30g, 板蓝根20g, 桃仁10g, 红花10g, 桂枝10g, 鸡血藤20g。若肢体疼痛加丹参30g, 当归20g, 没药10g以增强活血化淤之效。恢复期：以补阳还五汤加 减治之，酌加健脾胃、强肝肾药物：药用黄芪50~100g,当归15g,赤芍10g,地龙10g,鸡血藤30g,牛 膝 15g,红花10g, 桂枝10g, 山药10g, 薏苡仁20g, 杜仲10g, 川芎20g, 桃仁10g, 病情严重者加氟美松10mg+ 25%葡萄糖400ml静滴，日1次，5d后改口服强的松逐渐减量，治疗过程中用维生素B₁20mg, 连服1周， 青霉素80万单位，1日2次肌注，共10d。治疗效果：经上述治疗，7例病例，最短9d,最长50d,平均26d, 运动及感觉障碍均消失，神经系统检查无阳性体征，肢体活动自如。治愈率100%。(《实用中医内科 杂志》2006.6)

四、西医治疗

1.保持呼吸道通畅 本病的主要危险是呼吸肌麻痹，需经常保持呼吸道通畅，对吞咽肌、呼吸肌 麻痹，痰液不能排出时应及早作气管切开，必要时辅以人工呼吸或使用人工呼吸器进行辅助呼吸。痰 黏膜时可用超声雾化吸入。肺部感染时，选用敏感抗生素。

2.加强护理 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对伴有吞咽困难者宜及早鼻饲。预防褥疮。为 防止肢体畸形和促进肢体功能恢复，宜早开始被动和主动运动，体育疗法，步态训练等，可配合物理治 疗、按摩等。

3.药物治疗 ①免疫抑制剂： 急性期可用环磷酰胺。首次量8mg/kg, 次日起改为每日4mg/kg, 用 生 理盐水20~40ml稀释后静注，连续5d为1疗程。②丙种球蛋白：在急性期患者，无免疫球蛋白过敏或先天 性IgA缺乏症等禁忌证者，可用静脉注射IgG。成人按0.4g/(kg·d) 计算，连用5d。③血浆置换：在无严重 感染、血液病、心律失常等禁忌证的急性期患者可用。每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容 量计算。轻症者每周交换两次，重症者每周交换6次。发病两周后治疗无效。④肾上腺皮质激素：急性 期患者无肾上腺皮质激素禁忌证者可用地塞米松10~15mg 或甲基泼尼松龙500~1000mg 静滴，每日一 次连续5d后逐渐减量，以后改为口服强的松30~50mg,隔日服用。视病情逐渐减量，疗程在一月左右。

然而、大剂量激素对本病的疗效有待证实。⑤对症治疗：急性期应给予足量B族维生素、维生素C、辅酶 Q₁ 和高热卡易消化饮食。 本病主要死亡原因之一是呼吸道麻痹。需密切观察呼吸，保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分 泌物过多者应及早气管切开，必要时用呼吸机。 卧床期间加强护理，患肢处于功能位，早期进行康复，防止肢体挛缩、畸形。可用物理、针灸治 疗。 (韩滟李妍怡) 第五章多发性神经病一、概说 多发性神经病(Polyneuropathy) 又称末梢神经病，以往也称为周围神经炎，末梢神经炎。是不同病 因引起的，表现为四肢远端对称性的或非对称性的运动、感觉以及自主神经功能障碍性疾病。 本病的病因主要有以下几类：①周围神经的直接感染：如麻风、带状疱疹；伴发或继发于各种急性 和慢性感染，如流感、麻疹、水痘、腮腺炎、猩红热等；细菌分泌的毒素对周围神经有特殊的亲和力，如 白喉、破伤风、菌痢等。②中毒药物：异烟肼、氯霉素、长春新碱、苯妥英钠、呋喃类药物、磺胺类药物等； 化学品：有机氯杀虫剂、有机磷农药等；重金属：铅、汞、砷、铋等。③营养缺乏：如B族维生素缺乏、慢性 酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠等。④代谢及内分泌障碍：糖尿病、尿毒症、血卟啉病、黏液性水肿、淀 粉样变性、恶病质等。⑤结缔组织疾病：红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、结节病等。⑥感染 后或变态反应：格林---巴利综合征、血清注射或疫苗接种后、注射神经节苷脂等。⑦遗传：遗传性感觉 性神经根神经病，遗传性共济失调性周围神经病等。⑧其他及原因不明、癌瘤性、动脉粥样硬化性、慢 性进行性或复发性多发性神经病等。 因病因不同，起病和病程可有急性、亚急性、慢性、复发性之别。病情及各种功能受损程度亦各异， 但其共同特点是肢体远端对称性分布的感觉、运动及/或自主神经障碍，由远端向近端扩张，病情缓解 时则自近端向远端好转。主要临床表现有：①感觉障碍：受累肢体远端感觉异常，如针刺、蚁走、烧灼 感、触痛等。与此同时或稍后出现从肢体远端开始的对称性深浅感觉减退或消失，呈或长或短的手套 袜子样分布。②运动障碍：表现为肢体远端的对称性无力，轻重不等，可为轻瘫以至全瘫。肌张力低下， 腱反射减弱或消失。肌肉萎缩，下肢以胫前肌、腓骨肌明显，上肢以骨间肌、蚓状肌、大小鱼肌为明显， 可出现手、足下垂。后期可因肌肉挛缩而发生畸形。③自主神经障碍：肢体远端皮肤对称性菲薄、光亮 或脱屑、变冷、苍白或青紫、汗多或无汗、指(趾)甲粗糙、松脆、甚至溃烂。 实验室检查可见除个别病人可有脑脊液蛋白含量轻度增高外， 一般均正常。肌电图可见神经源性 改变，不同神经传导速度检查可有不同程度的传导阻滞。神经组织活检可有不同程度的髓鞘脱失或轴 突变性。其他：如有机磷中毒者测定胆碱酯酶活性，砷中毒者测定尿、头发、指甲中砷的含量，癌性者亦 可作相应的检查。 二、诊断 (一)诊断依据 (1)可有感染、中毒、营养代谢障碍、躯体慢性疾病、内分泌疾患、结缔组织病或癌症等病史。

(2)发病可急可缓。多表现为肢体远端呈手套一袜子样分布的对称性感觉障碍，末端明显的弛缓 性瘫痪，自主神经功能障碍。

(3)肌电图可见神经源性改变。 (4)神经组织活检可有不同程度的髓鞘脱失或轴突变性。 (二)鉴别诊断 1.急性脊髓炎 表现为截瘫或四肢瘫，有传导束感觉障碍、锥体束征和括约肌症状。 2.急性脊髓灰质炎 多见于儿童，瘫痪呈不对称性节段性，弛缓性瘫痪，无感觉障碍。

3.周期性麻痹 血清钾含量降低，用钾盐治疗后迅速好转，四肢近端无力，无感觉障碍，病程短 暂，恢复迅速，有反复发作史。

三、中医对多发性神经病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似多发性神经病的论述

本病属于中医"麻木"的范畴。"麻木"一词早在《内经》中则以"不仁"这一症状描述，如《灵枢 ·寿夭 刚柔篇》说："寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。"其病因病机是"荣气虚则不仁，卫气虚则不用， 荣卫俱虚，则不仁且不用。"《金匮要略 · 中风历节脉证并治》载：风邪中络，可致"肌肤不仁",该书《血痹 虚劳脉证并治》又说："血痹，......外证身体不仁。"主张用针刺治疗以引阳气，对于阴阳形气俱不足者， 则用黄芪桂枝五物汤以通阳行痹。《诸病源候论 ·风不仁候》认为"不仁"是由"荣气虚，卫气实，风寒入 于肌内，使血气行不宣流"而致。金元时期，开始以"麻木"一词代替"不仁"。如《儒门事亲 ·指风痹痿厥 近世差玄说》就有"夫痹之为状，麻木不仁，以风寒湿三气合而成之。"的描述。明代以来诸家著作以"麻 木"作为独立病名，并认为麻与木应有所区别。如《医学统旨》认为"麻为木之微，木为麻之甚。"《赤水玄 珠 ·麻木》谓："亦有气血俱虚，但麻而不木者；亦有虚而感湿，麻木兼作者；又有因虚而风寒湿之气乘 之，故周身麻木掣痛并作者。"迄至清代，《张氏医通 ·麻木》说："麻则属痰、属湿，木则全属湿痰死血，一 块不知痛痒，若木然是也。"《杂病源流犀烛 ·麻木源流》亦认为：麻的病因"气虚是本，风痰是标";木则 由"死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动"造成。

(二)中医对多发性神经病的病机认识

本病的主要病机如下：①寒湿侵袭、气血淤阻：寒湿之邪，乘虚侵人人体，使气血运化受阻，而致麻 木。②气血两虚：饮食劳倦，损伤中气，气血生化不足或久病所累，气血两亏，以致卫外不固，经脉空虚， 肌肤得不到气血的温煦与濡养而致麻木。③淤血凝滞：感受外邪，阻碍气机，或久病正虚，使血行不畅， 淤滞脉络，以致皮肉经脉失养而发麻木。④湿热浸淫：外感湿邪，久留不去，郁而化热，湿热合邪，流于 脉络，致气血阻滞，而见麻木症状。

(三)中医辨证分型及方药

1.寒湿侵袭 主 证：手或足麻木，疼痛，对称性的手套、袜套型感觉减退，肢冷。兼证：汗出，手或 足无力，四肢末端皮肤变嫩，红紫血肿，纳呆便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡或紧。治宜散寒除湿、理气 活血。方用川芎茯苓汤加减：川芎12g, 茯苓12g, 赤芍12g, 防风10g, 当归尾12g, 桂枝12g, 细辛3g, 鸡 血藤30g, 汉防己30g。水煎服，1日1剂。上肢为主加羌活、姜黄；下肢为主加川牛膝；疼痛加制乳香、 没 药 。

2.湿热浸淫主证：筋脉弛缓，肢体远端不完全性瘫痪，麻木不仁。兼证：手足肿胀出汗，倦怠无 力，腹胀便溏，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉沉而数。治宜清热利湿、活血通络。方用四妙散加味，药用：

苍术12g, 黄柏10g, 川牛膝12g, 草薛12g, 羌活12g, 生薏苡仁12g, 党参15g, 丹参30g, 茯苓20g, 当归15g, 桑枝30g。水煎服，腹胀便溏加山药、木香；郁热伤阴，舌红少津加醋龟板、知母。 3. 气血亏虚 主证：四肢无力，远端较重，麻木不仁。兼证：手足肿胀，出汗苍白，心悸气短，头晕眼 花。舌质淡，苔薄白或黄，脉细或数。治宜益气养血。方用十全大补汤加减，药用：生黄芪30g, 当归尾 12g,党参15g,川芎12g,炒白术12g,茯苓15g,熟地30g,赤芍12g,桂枝12g,天麻10g, 蜈蚣3条。水煎服，1 日1剂。热象重者去桂枝加桑枝。 4.淤血凝滞主证：肢端疼痛，不能入睡，麻木不仁。兼证：手足无力，肿胀汗出，皮肤色暗或有淤 斑，舌质黯，苔薄，脉沉涩。治宜活血通络。方用身痛逐淤汤加减：当归12g, 桃仁10g, 络石藤12g, 姜黄 12g, 红花10g, 川芎12g, 怀牛膝15g, 五灵脂10g, 秦艽12g, 制乳没各10g。水煎服，1日1剂。手足无力，肿 胀汗出加黄芪、党参、茯苓、桂枝。 (四)其他中医疗法 1.针灸治疗 ①体针取穴：脾俞、曲池、外关、合谷、八邪、足三里、悬钟、解溪、承山、八风，湿热浸 淫加阳陵泉，用泻法。②耳针取穴：脾、胃、肾、肝、内分泌等部位。 2.理疗 红外线、超短波、离子透入、电冲击等。 3.中成药 可选用人参养荣丸、十全大补丸、二妙丸、活血通脉片、大活络丸等。 (五)有关本病辨证论治的中医资料 《补阳还五汤加减治疗多发性神经炎》药用生黄芪60g, 当归、红花、赤芍各10g, 川芎6g, 地龙、木瓜 各15g, 鸡血藤30g。病在四肢加桂枝、川牛膝；在下肢加川牛膝、炒杜仲；患肢不温加制附片、生麻黄；伴 口干、心烦、溲黄加黄柏、焦栀子，去川芎；以皮肤浅感觉消失为主者加蝉蜕、僵蚕；以肌肉无力为主者， 加制马钱子粉3g, 紫河车粉5g, 分装胶囊，1~2g/d, 分二次服。病久不愈者加全蝎粉3g(冲),土鳖虫10g。 共治疗23例，痊愈21例，显效2例。(《陕西中医》1985.11) 《当归四逆汤加味治疗末梢神经炎10例》基本方：桂枝、当归、白芍各15g,通草5g,细辛、甘草各3g, 大枣5枚。病发于上肢者加羌活、防风、荆芥各10g; 病发于下肢者加川牛膝、苍术各12g, 木瓜、薏苡仁各 15g;四肢同病者上药合用。若外邪已解，则用基本方加黄芪20g。结果：痊愈8例，好转2例。(《湖南中医 学院学报》1988.3) 《归芪通络汤治疗多发性神经炎18例》本方含当归、桂枝、党参各10g, 生白芍20g, 川牛膝、木瓜、炒 白术各15g, 黄芪、鸡血藤、桑枝各30g, 细辛3g。水煎服，1日1剂。药渣再加水煎取1500ml, 兑入白酒或黄 酒50ml, 熏洗患肢。病在上肢重用桑枝；病在下肢重用川牛膝；疼痛加川乌、草乌；四肢末梢发痒者加炮 附子；肢体困重加薏苡仁。经两疗程治疗后，痊愈10例，好转8例。(《浙江中医杂志》1989.3) 《马钱子酒治疗多发性神经炎6例》取炙马钱子、当归、川牛膝、红花、乌梢蛇、蚕砂各60g,蜈蚣60条 白花蛇两条。共为粗末，水煎3次，合并滤液，浓缩至1500ml, 总入白酒1500ml,装瓶备用，服用量自小量 开始逐渐加大，常用量为10ml/次，日服3次。根据患者体质年龄、病情，用量可以增减，但日用量不得超 过60ml。用药后出现局部肌肉跳动感，患肢微僵直感是最佳治疗量的标志。心脏病、高血压、严重肝肾 功能不全者慎用。小于12岁忌用。(《浙江中医杂志》1989.6) 《黄芪桂枝五物汤加味治疗末梢神经炎51例》本方含黄芪45g, 白芍15g, 桂枝、当归各10g, 桑寄生、 鸡血藤各30g, 生姜6g, 大枣4枚。伴疼痛加炙没药；伴肿胀加薏苡仁；皮色紫黯加桃仁；上肢偏重加姜 黄；下肢偏重加怀牛膝；肌萎缩加服人参养荣丸或十全大补丸；糖尿病患者配合降糖药物。结果：治愈 36例，好转11例，无效4例，总有效率为92.2%。(《辽宁中医杂志》1991.11) 《身痛逐淤汤加减治疗多发性神经炎9例》方药：川牛膝20g, 桃仁15g, 红花25g, 没药10g, 川芎15g, 当归20g, 地龙20g, 全蝎5g, 蜈蚣3条，甘草10g, 水煎服，日服1剂。加减法：阳虚者加附子、巴戟天、淫羊 藿；气血虚者加红参、黄芪、熟地、白芍；寒湿者加川乌、木瓜、苍术；湿热者加黄柏、苦参。结果：痊愈，5 例；显效，2例；好转，1例；无效，1例。疗程最短15d, 最长58d 。(《黑龙江中医药》1997.7) 《补阳还五汤化裁治疗糖尿病多发性神经炎13例》方药：生黄芪15~30g,当归15~30g,赤芍10~ 15g, 桃仁、红花、地龙、山萸肉各10g, 鸡血藤、丹参、玄参各30g, 葛根15g。加减：尿糖不降者，加天花粉 30g;血糖较高者，加生地30g; 便干者，加大黄6~9g; 水肿者，加茯苓50g; 身痛甚者，加元胡15g; 身 痒 者，加地肤子15g。用法：水煎服，每日1剂，分两次服。结果：四肢麻木、身体疼痛等症状消失者7例，减 轻者3例，无效者3例。糖尿病均有不同程度的好转。服药最少者7剂，最多者30剂。(《四川中医》 1998.8) 《加味二妙散治疗多发性神经炎44例》方药：黄柏、当归、牛膝、草薛、蚕砂各10g, 薏苡仁、木瓜各 12g, 苍术8g, 防己15g, 龟板18g, 木通6g。水煎服，1日1剂。均治疗2周。嘱戒酒。显效24例；有效18例； 无效2例。总有效率95%。(《四川中医》2000.8) 《针药并用治疗多发性神经炎30例》治疗方法：均在上午9~10时治疗。严格消毒十二井穴，三棱针 点刺出血0.5ml; 后上肢取曲池、手三里、外关、合谷、后溪；下肢取足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、 太冲，各穴平补平泻，得气后，留针20min 。10d为1疗程，休息2d, 进行第2个疗程。针刺治疗的同时，口服 中药：桃仁、红花各15g, 当归20g, 川芎、郁金、赤芍、生地、牡丹皮各10g, 煎取汁100ml,1 日1剂，分2次口 服，10次为1疗程。治疗2个疗程后结果：显效8例，有效15例，无效7例。总有效率为76.7%。(《辽宁中医 杂志》2003.2) 《蛭辛胶囊治疗糖尿病多发性神经炎28例》方药：水蛭、全蝎、僵蚕、天麻、细辛各等份，焙干，共研 细末，过60目筛，紫外线灯照射30min,消毒后，装人0号胶囊，每粒含生药0.5g。4粒，每日3次口服。气短 自汗、神疲乏力者加服玉屏风胶囊；腰酸耳聋、五心烦热者加服六味地黄丸；肢体萎软或局部肌肉萎 缩、食少便溏者加服补中益气丸。30d为1个疗程，连用3个疗程。结果：痊愈13例，显效12例，无效3例，总 有效率89.29%。(《山西中医》2004.8) 《桃仁红花煎治疗糖尿病性末梢神经炎28例》方药：丹参20g, 赤芍15g, 生地、当归、制香附各12g, 桃仁、红花、玄胡、青皮各10g, 川 芎 8g。临证化裁：肺胃热盛者加石膏、知母；气阴两虚者加西洋参、黄 精、山药；阴阳两虚者加菟丝子、鹿角胶、枸杞子、女贞子、旱莲草；疼痛部位固定者加水蛭、鳖甲；下肢 症状明显者加牛膝；上肢症状明显者加桑枝；腰背症状明显者加制乳香、没药。用法：中药煎汤每日1 剂，水煎两次，取汁500ml, 分早晚两次温服。3周为1疗程，连用2~3疗程。治疗期间定期监测血糖，保证 空腹血糖低于7.8mmolL, 餐后2h血糖低于11.1mmol/L,必要时配用西药降糖药。结果临床治愈23例，好 转4例，无效1例，有效率96.4%。(《陕西中医》2007.4) 《当归四逆汤加味治疗糖尿病末梢神经炎52例》中药用当归20g, 桂枝15g, 芍药15g, 通草10g, 细 辛 6g, 生地20g, 黄芪30g, 黄精50g, 天花粉30g, 鸡血藤20g。如烦渴多饮、多食易饥明显加玄参、黄连；痛剧 者加蜈蚣、全蝎等。加水2000ml文火煎至800ml,每剂药共煎3次取液2400ml,每次服400ml,每日3次。治 疗结果：服药1~6个月，平均3个月，痊愈27例，占51.93%;显效16例，占30.77%;好转5例，占9.60%;无效4 例，占7.70%;总有效率92.30%。(《实用中医药杂志》2009.6) 四、西医治疗 1.病因治疗 中毒性者应根据不同情况，采取措施阻止毒物继续进入人体，加速排出和使用解毒 剂。由药物引起者，立即停该药。异烟肼中毒除停药，加大输液量、利尿、通便外，大剂量维生素B₆ 的 应 用，具有重要的治疗作用。酒精中毒性者，禁酒是治疗的关键，并用大剂量维生素B,肌肉注射。糖尿病 性者应调整控制糖尿病的药物用量。结缔组织疾病及变态反应性可应用皮质类固醇治疗。因营养缺乏 及代谢障碍或感染所致者，应积极治疗原发疾病。 2.一般治疗 早期病人应卧床休息，适当增加营养，勤翻身，随时按摩瘫痪肢体，早日做被动或主 动锻炼，防止肌肉萎缩。恢复期可用理疗、针灸、按摩及穴位注射等方法，以促进肢体功能恢复。 对各种原因引起的多发性神经病，均应早期足量应用维生素B、B₂、B₆、B及 维 生 素C 等。尚可根据 病情选用ATP、辅 酶A、地巴唑、肌苷等药物。疼痛明显者可使用各种止痛剂，也可用卡马西平、苯妥英 钠或阿米替林。 (韩滟李妍怡) 第六章三叉神经痛一、概说 三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是一种原因未明的三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短 暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。常于40岁后起病，女性较多。原发性三叉神经痛的病因 尚未明确。目前认为三叉神经在脑桥被异形扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变化而导 致疼痛发作。继发性三叉神经痛多有明确的病因，如颅底或桥小脑角肿瘤、转移瘤和脑膜炎、脑干梗 塞、多发性硬化等侵犯三叉神经的感觉根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有临近结构的损害和三叉 神经本身的功能丧失。 发病机制可能由于多种致病因素，使半月神经节的感觉根和运动支发生脱髓鞘改变，脱失髓鞘的 轴突与相邻纤维间发生短路。因此轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动也可 经短路成为传入冲动，达到一定的总和而激发半月神经节内的神经元而产生疼痛。症见以面部三叉 神经分布区内突发短暂剧痛为特点。疼痛性质多似电击、刀割、烧灼或针刺样。疼痛常自一侧的上颌 支或下颌支开始，随病情进展可影响其他分支。其中眼支起病者极少见。极个别病人可先后或同时 发生两侧三叉神经痛。临床上，病人面部某个区域可能特别敏感，易触发疼痛，如上下唇、鼻翼外侧、 舌侧缘等，这些区域称之为"触发点"或"扳机点"。发作期间面部的机械刺激，如洗脸、刷牙、说话、咀 嚼、甚至微风拂面皆可诱发疼痛。严重者疼痛发作时，可致患侧颜面反射性面肌抽搐，口角牵向患 侧，并有面色由苍白转潮红、流泪、流涎，称"痛性抽搐"。每次发作时间仅数秒钟至2min即骤然停止， 间歇期间完全正常。发作可由1d数次至1min多次，发作呈周期性，持续数周、数月或更长，可自行缓 解。病程初期发作较少，间歇期较长。随病程进展，间歇期逐渐缩短。但患者神经系统检查正常。三 叉神经各种感觉、运动及角膜反射、下颌反射均无明显异常改变，仅急性发作时患侧面部可有痛觉 减退或过敏，发作过后即消失。当遇有其他系统体征者，需与继发性三叉神经痛相鉴别，必要时应做 进一步检查。 二、诊断 (一)诊断依据 典型的原发性三叉神经痛，可根据疼痛发作的部位、性质、面部"扳机点"的存在及神经系统检查 无阳性体征等而易于诊断。主要依据如下：①多发生于40岁以上；②三叉神经的第二支或第三支所分 布的区域内出现阵发性、短暂的剧烈疼痛；③"扳机点"多在口的周围。 (二)鉴别诊断 1.牙痛 三叉神经痛易误诊为牙痛，有的拔牙后仍痛才确诊。 一般牙痛多由炎症所致。早期可见

齿龈及颜面部阵发性疼痛，但后期疼痛多为持续性胀痛或跳痛，患牙对冷热刺激敏感，可使疼痛加剧， 检查时齿龈可红肿，张口受限，牙齿有叩击痛等。牙齿X线检查亦有助鉴别。

2.鼻窦炎常见头部及颜面部疼痛，但多为钝痛、闷痛。可伴有发热、鼻塞、流涕及嗅觉减退等。检 查见局部有压痛，X线鼻窦拍片可见窦内黏膜增厚，窦腔模糊、混浊，密度增高，有时可见液平面或息 肉阴影。另外鼻腔检查及鼻窦穿刺亦有助鉴别。

3.颞颌关节疼痛 其疼痛多限于颞颌关节区域，主要为咀嚼时疼痛，下颌运动受限，局部有压痛。 嘱患者张口时患侧颞颌关节可有弹响。

4.非典型面痛 发生于忧郁和神经质的病人，疼痛模糊不定，通常为两侧，情绪是唯一加重疼痛 的因素，但无触痛点。

5.继发性三叉神经痛 其发作情况及特征与原发性三叉神经痛类似，但发病年龄较小，有的与原 发性三叉神经痛不同，疼痛往往呈持续性，多伴有三叉神经或其他脑神经麻痹的症状和体征，检查有 时发现面部感觉减退，角膜反射减退，听力减弱等阳性体征，但也可完全阴性。

三、中医对三叉神经痛的认识及治疗 (一)历代医家有关类似三叉神经痛的论述

三叉神经痛与祖国医学的"面痛"颇有相似之处。《素问 ·刺热篇》中有"两颌痛"、"颊痛"的症状记 载。《普济本事方》、《薛已医案》等书中，均可见面部疼痛的治验医案。《证治准绳 ·杂病》认为"面皆属于 火"。《张氏医通》对"面痛"的症状描述颇细："许学士治鼻额间痛，或麻痹不仁，如是数年，忽一日连唇 口、颊车、发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨，在额与颊车上觉如糊，手触之则痛，此手足阳明经始受 风毒，传入经络，血凝滞而不行，故有此症。"

(二)中医对三叉神经痛的病机认识 1.风寒外侵 风寒侵入体内，使气血流行不畅，阻遏脉络，郁于空窍，使清空不运而生面痛。 2.痰火上攻 痰浊内盛，郁滞化火，痰郁火升，上扰清空，阻遏头面脉络而致面痛。

3.阴虚阳亢或是先天不足，肾阴不充，或虚劳过度，耗损肾精，阴虚阳亢，火热内生，虚火上扰头 面则作疼痛。

4.肝胆风火、阳明胃热 郁怒伤肝，肝郁化火，引动肝风，或胃实化热，热盛化火，以致风火上攻头 面，经脉受灼，而生疼痛。

5.气滞血淤 或因气郁日久，或因受外伤使得气血流行不畅，凝于头面脉络，则发面痛。 (三)中医辨证分型及方药

1.风寒外侵 主 证： 常遇风寒等因素诱发，发作时面侧阵发性短暂性抽搐样剧痛，似刀割样，面肌 有束紧感。兼证：局部喜热敷，口不渴。舌质淡红，苔薄白，脉紧。治宜疏风散寒止痛。方用川芎茶调散 加减：川芎10g, 荆芥10g, 防风10g, 羌活10g,白芷10g, 薄荷6g(后下),甘草6g, 细辛3g, 全蝎10g, 蜈蚣3g。 水煎服，1日1剂。

2.痰火上攻 主证：呈阵发性短暂性闷胀灼痛，常吃饭时发作。兼证：局部喜冷敷，口渴不欲饮，头 昏而沉，胸闷脘满，时吐痰涎。舌质红，苔厚腻，微黄，脉弦滑。治宜化痰清热、祛风止痛。方用温胆汤加 减：半夏10g, 橘红12g, 茯苓15g, 炙甘草6g, 枳实12g, 竹茹12g, 厚朴12g, 川芎10g, 全蝎10g。水煎服，1日1 剂。

3.阴虚阳亢 主 证：阵发性抽搐样剧痛。兼证：颧红、烦热、失眠健忘，腰酸无力。舌红少苔，脉细或 弦数。治宜滋阴潜阳、熄风止痛。方用大补阴丸加减：熟地15g, 知母10g, 黄柏10g, 龟板20g(先下),全蝎 10g, 蜈蚣3条。水煎服，1日1剂。

4.肝胆风火、阳明胃热主证：突然发生的一侧头面部短暂而剧烈的疼痛，发作严重者伴面部肌 肉抽搐，口角牵向患侧，疼痛或左或右，痛解如常人。兼证：目赤面红，流泪流涎，口疮，消谷善饥，便干