第87部分

溲黄。舌红苔黄或黄腻，脉弦。治宜祛风平肝、清阳明热。经验方：钩藤30g, 菊花12g, 黄芩12g, 川芎15g 白 芷 1 0g, 荆芥穗10g, 薄荷3g(后下),柴胡12g, 蔓荆子12g, 生石膏30g, 葛根30g, 全 蝎 6g, 蜈蚣3条，细辛 3g。水煎服，1日1剂。 5 . 气滞血淤 主证：骤然发生的闪电式、短暂而剧烈的一侧头面部疼痛，严重者可有面部肌肉抽 搐，口角牵向患侧，说话、咀嚼、吞咽等均可引起发作。舌质紫黯，苔薄，脉弦紧或涩。治宜理气活血、祛 风通络，方用通窍活血汤加减：赤芍12g, 川芎15g, 桃仁10g, 红花10g, 老葱白三节，麝香0.1g(冲服),细 辛 3g, 防风10g, 全 蝎 6g, 僵蚕12g, 天麻10g。水煎服，1日1剂。 (四)其他中医疗法 1.针灸①体针选合谷、内庭透涌泉为主穴。I 可配太阳、阳白、鱼腰、眉中；Ⅱ可配颊车、四白；Ⅲ 可配下关、下颌，阳明火盛加太冲、足三里；风寒外袭加风门、风池，温针灸。②耳针选穴为面颊、上颌、 下颌、神门、玉枕。 2.封闭治疗 用于疼痛严重而对服药无效或有不良反应时选用。 3.单、验方及中成药 川芎茶调丸、天麻丸、龙胆泻肝丸、牛黄上清丸、芎菊上清丸等中成药可选 用。另可用全蝎、蜈蚣等量研末，温黄酒送服治疗。 (五)有关本病辨证论治的中医资料 《马钱子膏治疗三叉神经痛》马钱子30g,川乌、草乌、制乳香、没药各15g,共研细末，用香油、清凉 油各适量调成膏状，患侧穴位敷贴。取穴：太阳、下关、颊车或阿是穴，每次1~2穴，2d换一次， 一般3~4次 可愈。痊愈98例，好转36例。本药毒性较大，切忌人口。(《湖南医药杂志》1982.4) 《愈痛散治疗三叉神经痛50例疗效观察》方药及用法：白附子100g,全蝎150g,白芷、川芎、僵蚕各 200g, 各药分别研末，混匀，每日2g, 分2次热酒调服。10d为一疗程， 一般2~3疗程。近期疗效：治愈33例， 显效13例，有效2例，无效2例。远期疗效：对治愈病例随访一年以上者29例，仅6例复发， 一般疼痛程度 较治前为轻，发作次数较少，再次用药仍有效。(《广西中医药》1984.3) 《川芎止痛汤治疗三叉神经痛110例疗效观察》作者重用川芎治疗本病疗效较好。处方：川芎20~ 30g, 荆芥、防风、全蝎、荜茭各10~12g, 蜈蚣2条，天麻10g, 细辛3~6g。水煎服，1日1剂，重者2剂。加减：寒 重加制附子20~30g(先煎1h);热重加生石膏20~30g,黄芩12g,黄连9g;便干加大黄15g;淤重加赤芍12~ 15g, 丹参30g, 五灵脂12g; 阴虚加生地、女贞子、龟板各15g, 黄柏、知母各12g。结果：缓解56例，显效41 例，有效7例，无效6例。(《新中医》1984.7) 《三叉神经痛174例的辨证分型与治疗》治以川芎茶调散为基本方：①风热型：用川芎、菊花、蔓荆 子、细辛、白芍、地龙、桃仁、牡丹皮、苦丁茶；夹痰湿者，佐燥湿祛痰，可合用二陈汤加减；夹淤血者，佐 活血化淤，酌加桃仁、红花、丹参、桂枝，或用桂枝茯苓丸；夹实火者，佐清热泻火，酌加龙胆草、钩藤、夏 枯草、牛膝之类。②阴虚血热型：治以滋阴养血，辅以川芎、细辛、白芍，或酌加黄芩、苦丁茶；化热伤阴 可配生地、玄参等。风寒型：治以疏风散寒，酌加麻黄、附子或麻黄附子细辛汤。有30例病情严重者于短 期内用痛惊宁、苯妥英钠或去痛片、鲁米那，或肌注维生素B₁₂ 、654-2。结果：有效106例，占60.9%,无效 68例，占39.1%。(《天津中医》1985.2) 《血府逐淤汤治疗三叉神经痛临床探讨》方用血府逐淤汤加减：川芎12g, 赤白芍、白芷、全蝎、制乳 香、没药、广地龙各10g, 蜈蚣3条。偏风寒加防风、细辛；偏风热加菊花、白蒺藜、石决明；两唇发麻加黄 芪，水煎服。治疗43例，痊愈26例，显效11例，有效5例，无效1例。(《吉林中医药》1985.5) 《中西医结合治疗原发性三叉神经痛50例》本组均用三叉神经痛汤：当归、夏枯草各12g, 白芷10g, 细辛3g, 钩藤15g, 升麻6g,1日1剂，水煎服。10d为1疗程，疗程间隔1~2d。合并高血压重用夏枯草、钩藤； 失眠者钩藤加倍。症状减轻后用上方加黄芪、党参，继续巩固2~3疗程。同时口服维生素B₁20mg/ 次，每 日3次，VitB₁2500~1000mg, 肌注，每日一次，共用1~2周。结果：优32例，良17例，差1例。(《新中医》 1987.3)

《镇痛汤治疗特发性三叉神经痛13例》本方含细辛、白芷、僵蚕各12~18g, 制半夏、知母9~12g, 蝉 蜕 6g。血淤加鸡血藤、当归、赤芍、蜈蚣；气滞加延胡索、川芎、柴胡、木香；淤盛加陈皮、苍术、天麻；肝阳上 亢加磁石、生龙骨、生牡蛎。结果：缓解4例，显效5例，有效3例，无效1例。总有效率92.3%。(《四川中医》 1988.8)

《牵正散加味治疗原发性三叉神经痛》基本方：全蝎、僵蚕、白附子各10g。苔黄热重者加龙胆草；外 风诱发者加白芷；病程长，抽掣痛剧烈者加蜈蚣。诸药共研细末，分为10包。1包次，每日1~2次，饭后以 黄酒吞服，10d为1疗程。本组27例，经治1~3疗程获愈；1年后随访仅1例复发，再服本品1疗程而愈。(《浙 江中医学院学报》1989.3)

《三叉散加味治疗三叉神经痛42例》本方由白芷、柴胡各10g,白芍30g, 升麻12g, 细辛、全蝎各6g, 蜈蚣2条组成，痛甚者加元胡、炙甘草；痛久者加黄芪、当归。水煎服，1日1剂。显效24例；好转10例；无效 8例。(《湖北中医杂志》1995.1)

《加味牵正散治疗三叉神经痛32例》方药：白附子10g, 僵蚕10g, 天麻10g,防风10g,白芷10g, 细 辛 10g, 胆南星10g, 地龙10g, 川芎10g, 全蝎3g(研粉冲服),每日1剂，水煎分两次服。若心烦易怒、口苦苔 黄者加蒲公英，大便秘结者加生大黄，舌暗有淤斑者加赤芍。除汤剂内服外，嘱患者将药渣以纱布趁热 包扎后热敷患侧面部，每日1次，约20min。停服一切西药。结果：经15~30d治疗后，临床治愈17例，好转 14例，无效1例，总有效率为96.9%。(《江苏中医》1998.9)

《芍药甘草汤配合维生素B₁₂治愈原发性三叉神经痛》方药：白芍15g, 生甘草10g, 细辛6g, 取6剂，水 煎，1日1剂，分两次口服。同时给予维生素B₁₂ 1mg 肌肉注射，隔日1次，共5次。原方再服8剂。半年后

按原剂量肌肉注射维生素B₁₂一个疗程(5次)随访3年未再复发。(《四川中医》1999.12》)

《桃红四物汤加减治疗三叉神经痛138例观察》本方含：桃仁10g, 红花、全蝎(研吞)各5g, 赤芍、白 芷、僵蚕各12g, 川芎、丹参各30g, 蜈蚣2g, 每日1剂，水煎服，7d为一疗程，不超过3个疗程。结果：痊愈89 例(64.5%),好转38例(27.5%),无效11例(8.0%),总有效率为92.0%。(《实用中医药杂志》2000.4)

《三白全蝎汤治疗原发性三叉神经痛128例》方药：白芍30~50g,白术20~30g, 白芷、桃仁、全蝎各 10g。加减：风寒型加桂枝10g; 风热型加黄芩15g; 淤热型加黄芩、丹皮各15g。每日1剂，分两次煎服，10 剂为1个疗程。结果：治愈51例，显效30例，无效9例，总有效率90%。(《陕西中医》2002.6)

《散偏汤加味治疗原发性三叉神经痛128例》方药：白芷6g, 川芎30g,白芍15g, 香附6g, 郁李仁10g,

柴胡6g,甘草6g,白芥子10g,细辛6g。上药加水500ml,文火煎至150ml,早晚各服1次。10d为1个疗程，服 用3个疗程，服药期间停用一切止痛药。结果：痊愈68例，占53.1%;有效54例占42.2%;无效6例，占

4.7%。总有效率95.3%。(《河北中医》2002.11)

《二散清胃汤治疗三叉神经痛38例》方药：生石膏15g,细辛2g,白附子10g,僵蚕10g,全蝎3g,生地 15g, 神曲15g,酒大黄3g。随证加减：风邪偏盛者加防风、薄荷；体虚者加党参、黄芪；血淤者加川芎、红 花；疼痛剧烈伴抽搐者加蜈蚣、白芷、白芍、甘草；肝阳上亢、血压高者加生石决明、天麻、钩膝。水煎服， 1日1剂，30d为1个疗程。结果：临床痊愈16例，显效10例，有效7例，无效5例，有效率86.84%。(《河南中 医》2003.7)

《愈风通络汤治疗原发性三叉神经痛210例》方药：天麻15g, 防风15g, 荆芥穗10g, 菊花10g, 全蝎 10g, 蜈蚣2条，夜交藤60g, 细辛3g, 白芷10g, 川芎15g, 白芍30g, 甘草6g。每日1剂，水煎两次，早晚分服， 10剂为1疗程。随证加减：若见头面疼痛剧烈、恶风怕寒、喜热敷或头巾包裹、遇凉风微吹即发作，苔薄 白、脉浮缓者加黄芪30g, 桂枝10g, 大便秘结，苔黄、脉弦数者，此系风热证，原方加生石膏50g, 大黄 10g, 黄芩10g,以清热疏风，泻腑通便；若头面疼痛发作日久，出现面部皮肤色黯粗糙，舌质青紫有淤 点，脉弦涩，为久痛留淤，原方加当归15g, 桃仁15g, 红花10g,赤芍20g, 延胡索15g 等品以活血化淤，通 络止痛。痊愈：136例，占65%;显效：64例，占30%;无效：10例，占5%。(《河南中医》2005.4)

《清上痛汤加味治疗原发性三叉神经痛42例》方药：白芍50g, 甘草30g, 当归10g, 木瓜10g, 炒酸枣

仁20g, 白蒺藜30g, 天花粉10g, 桑枝10g。烦躁易怒、口苦、面赤、大便干结者加大黄、黄芩、龙胆草；鼻 塞、鼻窦部胀痛则颜而肿痛加重者加辛夷、苍耳子、白芷、薄荷；兼见牙龈红肿胀痛者，酌加葛根；舌苔 滑腻者，加葛根、苍术；兼见前额或眉棱骨痛，项背强、头胀、恶风者，酌加防风、白芷、桂枝；兼见潮热、 心烦、咽干、舌红少苔，脉细数者，酌加生地、鳖甲、牡丹皮、栀子。1日1剂，水煎服，早、晚两次分服。5剂 为1疗程，治疗2~3个疗程。结果治愈29例，好转8例，无效5例，总有效率为88.10%。(《陕西中医学院学 报》2007.9)

《止痉散合芍药甘草汤治疗原发性三叉神经痛58例》方药：蜈蚣4g(冲服),全蝎4g(冲服),白芍 40g, 炙甘草20g。若疼痛分布在第1支(眼及额部)加羌活、白芷；疼痛在第2支(面颊、上唇及上齿槽)加 柴胡、川芎；疼痛在第3支(下颌、下唇及下槽)加熟地、牛膝；风寒袭络加川芎、细辛、白芷、羌活、石决 明、苦丁茶、夏枯草、钩藤、地龙、牡丹皮；肝火偏亢加栀子、龙胆草、黄芩；淤血阻络加桃仁、红花、赤芍、 当归、老葱白；痰湿阻络加陈皮、半夏、茯苓、苍术；风痰阻络加天麻、半夏、僵蚕、钩藤、胆南星；寒甚加 附子、干姜、吴茱萸、细辛；热甚加生石膏、黄芩、栀子；阴虚者加麦门冬、沙参、知母、女贞子、旱莲草；气 虚加黄芪、人参。每日1剂，1个月为一疗程。结果：治愈30例，显效15例，有效8例，无效5例，总有效率 91.38%。(《实用中医药杂志》2008.1)

《中医辨证治疗三叉神经痛25例》风寒型方用：川芎、荆芥各15g,白芷、羌活、甘草各10g,细 辛 5g, 防风8g, 薄荷叶25g。水煎清茶调服。风热型方用：菊花15g, 薄荷20g, 蔓荆子、防风、川芎各10g。发 热 重 加石膏20g,桑叶10g; 疼痛剧烈加白芷、葛根各10g。气血虚弱型方用：八珍汤加减：党参20g,甘草、白 芍、当归、川芎、黄芪各10g,白术、熟地各15g,大枣5g。血淤者加红花、桃仁、赤芍各10g。肝阳上亢型方 用天麻钩藤饮加减：天麻、杜仲、桑寄生、龙胆草、栀子10g, 钩藤15g(后下),生石决明20g(包煎),黄芩 5g。疼痛剧烈、目赤、口苦、烦躁易怒加柴胡、菊花、川芎、蔓荆子各10g,石膏30g。治疗结果：痊愈：11例； 好转：8例；无效：6例。总有效率76%。(《陕西中医》2009.3)

四、西医治疗

1. 药物治疗 ①卡马西平：首选，开始100mg, 每日两次，以后每天增加100mg, 直到疼痛停止(最大 量不应超过1000mg/d); 后渐减量至最小有效剂量维持。有效率达70%~80%。若出现眩晕、步态不稳、 白细胞减少等不良反应需停药。孕妇忌用。②苯妥英钠：开始用0.1g, 每日3次；如无效可加大剂量，每 日增加0.1g(最大量不超过0.6g/d) 。 如产生中毒症状(如头晕、步态不稳、眼球震颤等)应即减量到中毒 反应消失为止。如仍有效，即以此为维持量。疼痛消失后，逐渐减量。③卡马西平和苯妥英钠无效者可 选择巴氯芬5~10mg, 每日3次；阿米替林25~50mg, 每日2次，以提高疗效。④氯硝安定：初始剂量：1mg/ d, 逐渐增至4~8mg/d。注意有嗜睡及步态不稳等副作用。⑤维生素B₁2500~1000mg, 肌注，每日1次，10~ 14d 为一疗程，有一定疗效。

2.神经阻滞疗法 适于药物治疗无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗者。方法 是取无水酒精或其他化学药物如甘油、维生素B₁₂等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发 生凝固性坏死，阻断神经传导，可使局部感觉丧失而获止痛效果。阻滞疗法简易安全，但疗效不持久。

3.半月神经节射频热凝治疗 适用于长期用药无效或无法耐受者。射频通过机体时电磁能转为 热能，产生热效应和热电凝。可选择性破坏三叉神经痛觉纤维，基本不损害触觉纤维达到止痛作用。

4.手术治疗 可能失败、易复发、可伴有并发症。主要的治疗方法有： ①微血管减压术；②颅外三 叉神经周围支切断术；③颅内三叉神经周围支切断术；④三叉神经感觉根部分切断术；⑤三叉神经脊 髓束切断术。

(韩滟李妍怡) 第七章坐骨神经痛一、概说

坐骨神经痛(Sciatica) 是指沿坐骨神经通路及其分支区的疼痛综合征，为一常见病。其病因可分原 发与继发两大类。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，常因牙齿、副鼻窦、扁桃腺等部位感染的病原菌经 血流而侵及神经外衣致坐骨神经的间质性炎，多与肌炎和纤维组织炎伴同发生。受寒、潮湿等常为其 诱发因素。继发性坐骨神经痛多继发于局部病变，主要有：①椎管内疾患：脊髓和马尾的炎症、肿瘤、外 伤、血管畸形等。②脊柱疾患：腰椎间盘突出，腰椎骨关节病，脊柱炎症、结核、肿瘤，椎管狭窄，脊柱裂 等。③骨盆及盆腔疾患：骶骼关节病、炎症、结核，髋关节脱位，骨盆内的炎症及肿瘤，盆腔内子宫附件 炎及肿瘤，妊娠子宫压迫等。前两类疾病主要引起根性坐骨神经痛，第三类疾病引起干性坐骨神经痛， 前者较为多见，尤以腰椎间盘突出引起者最多见。

本病好发于成年人，青壮年多见，多为单侧。疼痛主要沿坐骨神经径路由腰部、臀部向后、小腿后 外侧和足外侧放射。疼痛常为持续性钝痛，阵发性加剧，也可为电击、刀割或烧灼样疼痛，行走或牵拉 坐骨神经时疼痛明显。根性痛在咳嗽、喷嚏、用力时加剧。病原常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧、 患侧膝部微曲，仰卧起坐时患侧膝关节屈曲，坐下时健侧臀部光着椅，站立时身体重心移在健侧，日久 造成脊柱侧弯，多弯向患侧。牵拉坐骨神经的试验可引起疼痛：查体可发现直腿抬高试验(Lasegue征 ) 阳性(病员仰卧，下肢伸进、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛),此征与疼痛严重程度一致。踝反射减 弱或消失，L4、L5棘突旁、骶骼旁、腓肠肌处等有压痛点。腰骶部、骶骼、髋关节X线片对发现骨折、脱 位、先天性脊柱畸形有帮助，CT、MRI、椎管造影有助于脊柱、椎管内疾病的诊断，B 超可发现盆腔相关 疾病，肌电图及神经传导速度对坐骨神经损害部位、程度及预后有意义。

二、诊断 (一)诊断依据

根据病史、临床症状、体征如疼痛分布范围、加剧及减轻诱因、压痛点、Lasegue征、踝发射减退及 影像学检查本病即可诊断。

(二)鉴别诊断 1.急性腰肌扭伤 有外伤史，腰部局部疼痛明显，无放射痛，压痛点在腰部两侧。

2.腰肌劳损、臀部纤维组织炎、髋关节炎 也有下背部、臀部及下肢疼痛，但疼痛、压痛局限不扩 散，无感觉障碍、肌力减退等，踝放射一般正常。可行X线平片或MRI检查鉴别。

三、中医对坐骨神经痛的认识及治疗 (一)历代医家有关类似坐骨神经痛的论述 坐骨神经痛属祖国医学中的"痹证"范畴。痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血

运行不畅所导致的以肌肉、筋骨关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大灼热等为主要症状 的病症。痹的病名，最早见于《内经》。《素问 ·痹论》指出："风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行 痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。""所谓痹者，各以春时重感于风寒湿者也。"《痹论》还认为痹 的产生与饮食和生活环境有关，所谓"饮食居处，为其病本"。《金匮要略》专立"历节"病名。其病以"历 节病，不可屈伸","其痛如掣","诸肢节疼痛，身体冠羸，脚肿如脱"为主要临床特征，井提出了桂枝芍 药知母汤和乌头汤两个治疗方剂。《诸病源候论》把痹证分"风痹"、"风湿痹"、"风不仁"、"风冷"、"风四 肢拘挛不得屈伸"等证候。《千金要方》、《外台秘要》在治疗上记载了许多方法，诸如灸法、酒药、膏摩 等。朱丹溪放弃"痹证"之名而另立"痛风"一名，其《格致余论 ·痛风论》说；"被痛风者也，大率因血受热 已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则 痛甚，行于阴也。"在治疗上曾拟痛风通用方，又分上下肢选择用药，对于后世影响很大。《医宗必读 ·

痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出了除分清主次，适当采用祛风、除湿、散寒外，行痹应参以

补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾行气。

(二)中医对坐骨神经痛的病机认识

痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础，素体虚 弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、 热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

1.风寒湿邪，侵袭人体 由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘 虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证，由于感邪偏盛的不同，临床表现也就有所差 别，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。

2.感受热邪，郁久化热 感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热， 感受热邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、 发热等症，而形成热痹。

(三)中医辨证分型及方药

1.风寒湿痹 ①行痹主证：肢体关节酸痛，游走不定。兼证：关节屈伸不利，或见恶风发热。舌苔薄 白，脉浮。治宜祛风通络、散寒除湿。方药：防风9g,麻黄6g,当归12g,秦艽9g,肉 桂 9g,葛根9g,茯苓12g, 生姜9g, 大枣6枚，甘草6g。水煎服，1日1剂。②痛痹主证：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒 痛增。兼证：关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。舌苔薄白，脉弦紧。治宜温经散寒、祛风除湿。方 药：乌头3g, 麻黄6g, 芍药15g, 甘草6g, 黄芪30g。水煎服，1日1剂。③着痹主证：肢体关节重着，酸痛，或 有肿胀，痛有定处。兼证：手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治宜除湿通络、祛风 散寒。方药：薏苡仁9g, 苍术9g, 羌活9g, 独活9g, 防风9g, 川乌3g, 麻黄6g, 桂枝6g, 当归12g, 川芎6g, 生姜 9g,甘草6g。水煎服，1日1剂。

2.风湿热痹 主证：肢体关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触。兼证：多兼发热、恶风、口 渴、烦闷不安等。舌苔黄燥，脉滑数。治宜清热通络、祛风除湿。方药：知母9g, 石膏15g, 炙甘草6g, 桂 枝 9g, 金银花15g, 连翘15g, 黄柏9g, 海桐皮9g, 姜黄9g, 威灵仙9g, 防己6g, 桑枝9g。水煎服，1日1剂。

(四)其他中医疗法 1.中成药 大活络丹、小活络丹、木瓜丸、坐痛宁注射液等可选用。

2.针灸 ①体针：针刺大肠俞、肾俞、秩边、环跳、殷门、阳陵泉、承山、悬钟，可加艾灸。有肌肉萎缩 加脾俞、足三里。②耳针可选坐骨神经、腰椎、臀、神门等穴。

(五)有关本病辨证论治的中医资料

《热针综合疗法治疗坐骨神经痛208例》主穴脊椎九宫穴(热针)、大肠俞、环跳，配秩边、殷门、委中 等，并配合穴位注射、推拿按摩、内服中药。总有效率为97.2%。(《新疆中医药》1988.4)

《穴位注射治疗坐骨神经痛200例》用10%葡萄糖液加2%普鲁卡因混合注射穴位，以大肠俞、环跳 为主穴，小腿后侧疼痛取委中、承山、昆仑为配穴；小腿外侧疼痛取阳陵泉、绝骨为配穴；小腿内侧疼痛 取阴陵泉、三阴交；全小腿疼痛三组穴位交替运用，此外还可以选用阿是穴。治疗坐骨神经痛200例，总 有效率91.5%。(《陕西中医》1995.12) 《当归四逆汤加减配合针刺治疗坐骨神经痛68例》方法：口服当归四逆汤加减：当归、桂枝、白芍、 细辛、川芎、红花、鸡血藤、甘草。风胜加防风；寒重加制川乌；湿著加羌活；痛剧加乳香、没药。根据疼痛 的部位及放射路径，选取相应的穴位。凡腰部疼痛、活动受限者，取腰部阿是穴、双侧肾俞；腿痛选患侧 的环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑等穴。行针用提插捻转法，"得气"后即留针20min。上述两种方 法同时进行，10d为一疗程，间歇2d, 再行第二疗程，治疗3个疗程。结果：根性疼痛51例，治愈14例，显效 20例，有效12例，无效5例；干性坐骨神经痛17例，治愈10例，显效5例，有效2例。(《针灸临床杂志》 1997.10) 《蝎蜈四物汤治疗坐骨神经痛137例》方药：全蝎6g,蜈蚣2条，独活12g,细辛5g,熟地、当归、川芎、 白芍、川牛膝、秦艽各15g。若寒胜者加桂枝、附子、锁阳等；肾阳虚者加淫羊藿、仙茅、鹿角片、菟丝子 等；风胜者加羌活、防风、海风藤等；湿甚者加苍术、白术、薏苡仁等；气虚偏甚者加党参、黄芪等；有外 伤淤血者加桃仁、红花、制香附；骨质增生者加穿山甲、骨碎补。10d为1疗程。一般治疗3个疗程。(《中 医杂志》1998.7) 《乌头汤治疗老年坐骨神经痛85例》方药：黄芪、白芍、桑寄生各20g,制川乌、麻黄、牛膝、炙甘草各 10g,当归、川芎、桂枝、独活、杜仲各15g。加减：寒胜者加细辛、制附片；湿胜者加薏苡仁、苍术、防己；风 胜者加防风、海风藤；血淤者加红花、桃仁。上药煎服日1剂，早晚分服。6d为l疗程，一般服药1至3疗程。 结果：85例中，52例临床治愈；18例病情好转；15例症状体征缓解差。(《陕西中医》1999.6) 《身痛逐淤汤治疗坐骨神经痛35例临床观察》方药：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当 归、五灵脂、香附、牛膝、地龙，加减：腰痛较甚者，加巴戟天、淫羊藿、杜仲、续断；下肢痛为重，加桂枝； 疼痛较剧者，加三七冲服、穿山甲、白花蛇；气虚较明显者，加党参、黄芪、白术。结果：治愈24例；好转9 例；无效2例，总有效率94%以上。(《黑龙江中医药》1999.8) 《白芍止痛汤治疗根性坐骨神经痛100例》方药：白芍50g,鸡血藤、威灵仙各20g,木瓜15g,牛 膝 12g,独活、没药各10g,川乌、草乌各5~10g,防己9g。1日1剂，水煎服。疼痛重者加三七8g(研末分3次 吞服),延胡索12g; 风邪重者加乌梢蛇12g, 蜈蚣1条；湿邪重者加五加皮12g, 苍术10g; 寒邪重者加细 辛3g, 麻黄6g; 淤滞重者加红花9g, 桃仁10g; 腹泻者加茯苓12g, 苍白术各10g; 气虚者加黄芪、白术各 12g; 虚者加熟地12g, 当归10g; 肾虚者加炒杜仲10g, 续断12g, 补骨脂9g。重者内服后将药渣加水煎1h 后用纱布把药渣包好，蘸药汁热敷局部，1日2次外用。治疗10d。结果：治愈68例，治愈率68.0%;好转 24例，好转率24.0%;无效8例，效率8.0%。总有效率92.0%。(《四川中医》2000.12)

《温肾通督汤治疗继发性坐骨神经痛46例》方药：鹿角霜30~50g, 熟地15~30g, 生麻黄3~6g, 细 辛 3g,白芥子10g,川续断15g,制乳香没药各10g,杜仲6g,蜈蚣2条(研面分吞)。水煎服，1日1剂，分两次 服。腰腿冷痛者加炮姜，渐增细辛用量；肾阴虚明显者，去细辛、杜仲，加牛膝，易小量麻黄、大量熟地。 20d为1疗程。结果：治愈39例，占84.78%;有效5例，占10.86%;无效2例，占4.36%。总有效率为95.64%。 (《四川中医》2001.2)

《灯盏花注射液穴位注射治疗坐骨神经痛32例》方法取足太阳膀胱经及足少阳胆经之经穴为主 穴，穴取腰俞、秩边、环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉、跗阳、丘墟、束骨等穴，以风寒湿为主者加大肠俞、 三焦俞，以气滞血淤为主者加足三里、膈俞，以脾肾阳虚为主者加脾俞、太溪。用6号注射针头，抽取灯 盏花注射液，在选定的穴位上常规消毒，以持笔式持针法快速刺人，不宜捻转提插，进针深度根据所取 的穴位而异，待患者获得针感，回抽内无血后，边缓慢推注药液边慢退针，每穴注药2ml, 注射完毕后快 速出针，针眼处以75%酒精棉球按压。每日注射1次，7次为一个疗程，休息2d,再行第二个疗程， 一般治 疗1~2个疗程。治疗结果：痊愈10例(31%),显效11例(34%),好转10例(31%),无效1例，总有效率为

仁20g, 白蒺藜30g, 天花粉10g, 桑枝10g。烦躁易怒、口苦、面赤、大便干结者加大黄、黄芩、龙胆草；鼻 塞、鼻窦部胀痛则颜而肿痛加重者加辛夷、苍耳子、白芷、薄荷；兼见牙龈红肿胀痛者，酌加葛根；舌苔 滑腻者，加葛根、苍术；兼见前额或眉棱骨痛，项背强、头胀、恶风者，酌加防风、白芷、桂枝；兼见潮热、 心烦、咽干、舌红少苔，脉细数者，酌加生地、鳖甲、牡丹皮、栀子。1日1剂，水煎服，早、晚两次分服。5剂 为1疗程，治疗2~3个疗程。结果治愈29例，好转8例，无效5例，总有效率为88.10%。(《陕西中医学院学 报》2007.9)

《止痉散合芍药甘草汤治疗原发性三叉神经痛58例》方药：蜈蚣4g(冲服),全蝎4g(冲服),白芍 40g, 炙甘草20g。若疼痛分布在第1支(眼及额部)加羌活、白芷；疼痛在第2支(面颊、上唇及上齿槽)加 柴胡、川芎；疼痛在第3支(下颌、下唇及下槽)加熟地、牛膝；风寒袭络加川芎、细辛、白芷、羌活、石决 明、苦丁茶、夏枯草、钩藤、地龙、牡丹皮；肝火偏亢加栀子、龙胆草、黄芩；淤血阻络加桃仁、红花、赤芍、 当归、老葱白；痰湿阻络加陈皮、半夏、茯苓、苍术；风痰阻络加天麻、半夏、僵蚕、钩藤、胆南星；寒甚加 附子、干姜、吴茱萸、细辛；热甚加生石膏、黄芩、栀子；阴虚者加麦门冬、沙参、知母、女贞子、旱莲草；气 虚加黄芪、人参。每日1剂，1个月为一疗程。结果：治愈30例，显效15例，有效8例，无效5例，总有效率 91.38%。(《实用中医药杂志》2008.1)

《中医辨证治疗三叉神经痛25例》风寒型方用：川芎、荆芥各15g,白芷、羌活、甘草各10g,细 辛 5g, 防风8g, 薄荷叶25g。水煎清茶调服。风热型方用：菊花15g, 薄荷20g, 蔓荆子、防风、川芎各10g。发 热 重 加石膏20g,桑叶10g; 疼痛剧烈加白芷、葛根各10g。气血虚弱型方用：八珍汤加减：党参20g,甘草、白 芍、当归、川芎、黄芪各10g,白术、熟地各15g,大枣5g。血淤者加红花、桃仁、赤芍各10g。肝阳上亢型方 用天麻钩藤饮加减：天麻、杜仲、桑寄生、龙胆草、栀子10g, 钩藤15g(后下),生石决明20g(包煎),黄芩 5g。疼痛剧烈、目赤、口苦、烦躁易怒加柴胡、菊花、川芎、蔓荆子各10g,石膏30g。治疗结果：痊愈：11例； 好转：8例；无效：6例。总有效率76%。(《陕西中医》2009.3)

四、西医治疗

1. 药物治疗 ①卡马西平：首选，开始100mg, 每日两次，以后每天增加100mg, 直到疼痛停止(最大 量不应超过1000mg/d); 后渐减量至最小有效剂量维持。有效率达70%~80%。若出现眩晕、步态不稳、 白细胞减少等不良反应需停药。孕妇忌用。②苯妥英钠：开始用0.1g, 每日3次；如无效可加大剂量，每 日增加0.1g(最大量不超过0.6g/d) 。 如产生中毒症状(如头晕、步态不稳、眼球震颤等)应即减量到中毒 反应消失为止。如仍有效，即以此为维持量。疼痛消失后，逐渐减量。③卡马西平和苯妥英钠无效者可 选择巴氯芬5~10mg, 每日3次；阿米替林25~50mg, 每日2次，以提高疗效。④氯硝安定：初始剂量：1mg/ d, 逐渐增至4~8mg/d。注意有嗜睡及步态不稳等副作用。⑤维生素B₁2500~1000mg, 肌注，每日1次，10~ 14d 为一疗程，有一定疗效。

2.神经阻滞疗法 适于药物治疗无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗者。方法 是取无水酒精或其他化学药物如甘油、维生素B₁₂等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发 生凝固性坏死，阻断神经传导，可使局部感觉丧失而获止痛效果。阻滞疗法简易安全，但疗效不持久。

3.半月神经节射频热凝治疗 适用于长期用药无效或无法耐受者。射频通过机体时电磁能转为 热能，产生热效应和热电凝。可选择性破坏三叉神经痛觉纤维，基本不损害触觉纤维达到止痛作用。

4.手术治疗 可能失败、易复发、可伴有并发症。主要的治疗方法有： ①微血管减压术；②颅外三 叉神经周围支切断术；③颅内三叉神经周围支切断术；④三叉神经感觉根部分切断术；⑤三叉神经脊 髓束切断术。

(韩滟李妍怡) 第八章面神经麻痹一、概说

面神经麻痹或称Bell麻 痹(Bell paisy)是指茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神 经麻痹。确切的病因尚不明确，长期以来认为本病与嗜神经病毒感染有关。受凉或上呼吸道感染后发 病，可能是茎乳突孔内的面神经急性病毒感染和水肿所致神经受压或局部血液循环而产生面神经麻 痹。多数人认为，本病亦属一种自身免疫反应。部分病人可由带状疱疹病毒引起膝状神经节炎。本病 的主要病理变化为面神经水肿，髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以在茎乳突孔和面神 经管内的部分尤为显著。

任何年龄均可发病，但以20~40岁最为多见，男略多于女，绝大多数为单侧面部表情肌麻痹，双侧 者甚少见。常急性起病，于数小时或1~2d内达到高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主要症状为一侧 面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱眉或蹙眉，眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称Bell现象。病侧鼻 唇沟变浅，口角下垂，口角歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而行鼓气或吹哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞 于病侧齿颊之间。按病变水平不同可有患侧泪液分泌减少，听觉过敏或舌前2/3味觉减退。

恢复期可见患侧面肌痉挛，偶见"鳄鱼泪"现象，即咀嚼食物时伴有病侧流泪。面瘫不完全者，起病 1~2周后开始恢复，1~2月内明显好转至痊愈。完全面瘫者起病后3周如肌电图无失神经表现则有完全 恢复可能，此后如刺激神经有兴奋，亦是佳兆。如6个月以上未见恢复，则完全恢复的希望不大。

感染引起者周围白细胞升高。CT 检查对颅内疾患引起者有一定价值。完全面瘫者起病3周后，如 肌电图为失神经表现则不能完全恢复。

二、诊断 (一)诊断依据

根据本病的起病形成和临床特点，多数发病突然，少数病人其症状在2~3d内达高峰，表现为周围 性面瘫者即可诊断。

(二)鉴别诊断

1.格林---巴利综合征 可有周围性面瘫，但多双侧性，有肢体对称性瘫痪及脑脊液蛋白一细胞分 离现象。

2.耳源性面神经麻痹 中耳炎、迷路炎、乳突炎等常并发耳源性面神经麻痹，也可见于腮腺炎、肿 瘤和化脓性下颌淋巴结炎，常用明确的原发病史及特殊病状。

3.后颅窝的肿瘤或脑膜炎 周围性面瘫起病缓慢，常伴有其他脑神经受损症状及各种原发病的 特种表现。

4.神经菜姆病为单侧或双侧面神经麻痹，常伴发热、皮肤游走性红斑，常可累及其他脑神经。 病情选用ATP、辅 酶A、地巴唑、肌苷等药物。疼痛明显者可使用各种止痛剂，也可用卡马西平、苯妥英 钠或阿米替林。 (韩滟李妍怡) 第六章三叉神经痛一、概说 三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是一种原因未明的三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短 暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。常于40岁后起病，女性较多。原发性三叉神经痛的病因 尚未明确。目前认为三叉神经在脑桥被异形扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变化而导 致疼痛发作。继发性三叉神经痛多有明确的病因，如颅底或桥小脑角肿瘤、转移瘤和脑膜炎、脑干梗 塞、多发性硬化等侵犯三叉神经的感觉根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有临近结构的损害和三叉 神经本身的功能丧失。 发病机制可能由于多种致病因素，使半月神经节的感觉根和运动支发生脱髓鞘改变，脱失髓鞘的 轴突与相邻纤维间发生短路。因此轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动也可 经短路成为传入冲动，达到一定的总和而激发半月神经节内的神经元而产生疼痛。症见以面部三叉 神经分布区内突发短暂剧痛为特点。疼痛性质多似电击、刀割、烧灼或针刺样。疼痛常自一侧的上颌 支或下颌支开始，随病情进展可影响其他分支。其中眼支起病者极少见。极个别病人可先后或同时 发生两侧三叉神经痛。临床上，病人面部某个区域可能特别敏感，易触发疼痛，如上下唇、鼻翼外侧、 舌侧缘等，这些区域称之为"触发点"或"扳机点"。发作期间面部的机械刺激，如洗脸、刷牙、说话、咀 嚼、甚至微风拂面皆可诱发疼痛。严重者疼痛发作时，可致患侧颜面反射性面肌抽搐，口角牵向患 侧，并有面色由苍白转潮红、流泪、流涎，称"痛性抽搐"。每次发作时间仅数秒钟至2min即骤然停止， 间歇期间完全正常。发作可由1d数次至1min多次，发作呈周期性，持续数周、数月或更长，可自行缓 解。病程初期发作较少，间歇期较长。随病程进展，间歇期逐渐缩短。但患者神经系统检查正常。三 叉神经各种感觉、运动及角膜反射、下颌反射均无明显异常改变，仅急性发作时患侧面部可有痛觉 减退或过敏，发作过后即消失。当遇有其他系统体征者，需与继发性三叉神经痛相鉴别，必要时应做 进一步检查。 二、诊断 (一)诊断依据 典型的原发性三叉神经痛，可根据疼痛发作的部位、性质、面部"扳机点"的存在及神经系统检查 无阳性体征等而易于诊断。主要依据如下：①多发生于40岁以上；②三叉神经的第二支或第三支所分 布的区域内出现阵发性、短暂的剧烈疼痛；③"扳机点"多在口的周围。 (二)鉴别诊断 1.牙痛 三叉神经痛易误诊为牙痛，有的拔牙后仍痛才确诊。 一般牙痛多由炎症所致。早期可见

每日3次，病毒灵0.2g, 每日3次口服，10d为一疗程。结果全部获愈。(《山东中医学院学报》1989.4)

《川芎茶调散治疗周围性面神经麻痹45例》所有患者均用川芎茶调散。偏风热加柴胡、桑叶、菊花、 忍冬藤、连翘，肝阳偏亢加夏枯草、钩藤、白蒺藜、地龙、丝瓜络；夹风痰加白附子、僵蚕、全蝎；气血不足 加当归、黄芪。1日1剂，水煎服。另取川芎、荆芥各120g,防风45g, 白芷、羌活、甘草各60g, 薄荷油5g。研 成细末，同时适量茶水调敷于面部地仓、颊车、牵正、听宫、瞳子醪等穴位处，每日换药1次，5日为1疗 程。结果：痊愈50例，显效3例，有效1例。(《浙江中医杂志》1989.8)