第89部分

2.针灸 多用于发作期，法拟豁痰开窍、平肝熄风。取穴以督脉、心及心包穴为主。主方分两组，可 交替使用：①百会、印堂、人中、内关、神门、三阴交；②鸠尾、中脘、内关、间使、太冲。加减，抽搐重者，酌 加风池、风府、合谷、太冲、阳陵泉；湿痰盛者，酌加天突、丰隆，灸百会、气海、足三里；反复频发者，针印 堂、人中，灸中脘，也可针会阴、长强穴。耳针选穴：神门、心、肾、枕、胃、皮质下。电针选穴：神庭、内关、 太阳、足三里、风池。用中等度脉冲电通电5~10min。

病情选用ATP、辅 酶A、地巴唑、肌苷等药物。疼痛明显者可使用各种止痛剂，也可用卡马西平、苯妥英 钠或阿米替林。 (韩滟李妍怡) 第六章三叉神经痛一、概说 三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是一种原因未明的三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短 暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。常于40岁后起病，女性较多。原发性三叉神经痛的病因 尚未明确。目前认为三叉神经在脑桥被异形扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变化而导 致疼痛发作。继发性三叉神经痛多有明确的病因，如颅底或桥小脑角肿瘤、转移瘤和脑膜炎、脑干梗 塞、多发性硬化等侵犯三叉神经的感觉根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有临近结构的损害和三叉 神经本身的功能丧失。 发病机制可能由于多种致病因素，使半月神经节的感觉根和运动支发生脱髓鞘改变，脱失髓鞘的 轴突与相邻纤维间发生短路。因此轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动也可 经短路成为传入冲动，达到一定的总和而激发半月神经节内的神经元而产生疼痛。症见以面部三叉 神经分布区内突发短暂剧痛为特点。疼痛性质多似电击、刀割、烧灼或针刺样。疼痛常自一侧的上颌 支或下颌支开始，随病情进展可影响其他分支。其中眼支起病者极少见。极个别病人可先后或同时 发生两侧三叉神经痛。临床上，病人面部某个区域可能特别敏感，易触发疼痛，如上下唇、鼻翼外侧、 舌侧缘等，这些区域称之为"触发点"或"扳机点"。发作期间面部的机械刺激，如洗脸、刷牙、说话、咀 嚼、甚至微风拂面皆可诱发疼痛。严重者疼痛发作时，可致患侧颜面反射性面肌抽搐，口角牵向患 侧，并有面色由苍白转潮红、流泪、流涎，称"痛性抽搐"。每次发作时间仅数秒钟至2min即骤然停止， 间歇期间完全正常。发作可由1d数次至1min多次，发作呈周期性，持续数周、数月或更长，可自行缓 解。病程初期发作较少，间歇期较长。随病程进展，间歇期逐渐缩短。但患者神经系统检查正常。三 叉神经各种感觉、运动及角膜反射、下颌反射均无明显异常改变，仅急性发作时患侧面部可有痛觉 减退或过敏，发作过后即消失。当遇有其他系统体征者，需与继发性三叉神经痛相鉴别，必要时应做 进一步检查。 二、诊断 (一)诊断依据 典型的原发性三叉神经痛，可根据疼痛发作的部位、性质、面部"扳机点"的存在及神经系统检查 无阳性体征等而易于诊断。主要依据如下：①多发生于40岁以上；②三叉神经的第二支或第三支所分 布的区域内出现阵发性、短暂的剧烈疼痛；③"扳机点"多在口的周围。 (二)鉴别诊断 1.牙痛 三叉神经痛易误诊为牙痛，有的拔牙后仍痛才确诊。 一般牙痛多由炎症所致。早期可见 6-10g, 僵蚕、党参、煅龙骨各15~20g, 珍珠末(冲)2~4支，蝉蜕、制天麻各8~12g, 白术8~15g, 钩藤10~ 15g, 茯神20~30g, 全蝎6~12g。加 味 运 用：属风痰闭阻者，突然昏仆，牙关紧闭，四肢抽搐，口吐涎沫，伴 胸闷、眩晕，醒后尚有头晕、神倦，基本方加胆南星、白矾；痰火内闭者，发作时昏迷、抽搐甚剧、口苦咽 干、目赤便秘，或发作前情绪急躁、头痛失眠，加磷石、竹沥；肝肾亏虚者，一般发作较轻，并伴精神委 靡、头晕目眩、智力减退，基本方加益智仁、山茱萸；心脾两虚者，症见神疲乏力、心悸少寐、健忘头晕、 面色苍白或萎黄，基本方加黄芪、当归；气滞血淤者，头部刺痛或痛有定处、面色晦暗，多见于头痛型癫 痫，基本方加三七、川芎。每日1剂，水煎2次，早晚分服连服3个月为1疗程，治疗结果：本组48例，痊愈28 例，占58.3%;显效12例，占25%;有效6例，占12.5%;无效2例，占4.2%;总有效率为95.8%。《新中医》 1997.1) 《中西医结合治疗儿童癫痫49例》全部患者在服用西药(氯硝基安定1~2mg, 每日3次)的基础上接 受脑宁合剂，方药：山羊角5g, 天麻2g, 黄连2g, 郁金6g, 白僵蚕4g, 嫩葛藤6g, 煅龙齿6g, 川贝母2g, 刺 蒺 藜3g,生甘草1.5g,杏仁6g,半夏3g,石菖蒲6g,白附子3g,杜仲8g,全蝎2g,川芎3g,大黄2g,红丹参6g,黄 精6g等。以上方一倍剂量加工后装入200ml瓶中，每20ml含生药20g)。治疗以20~40ml每天3次口服。每 月复查血药浓度和脑电图，6个月后每3个月复查1次。辅助用药：大便秘结，碟石滚痰丸(青磷石、沉香、 熟大黄等)3g, 每天1~3次不等；咳嗽痰盛，祛痰灵口服液(鱼腥草、淡竹沥等)10ml, 每天3次；面黄体虚： 加味八珍汤(党参、当归、首乌藤等)10ml, 每天3次。结果：显效17例，占34.69%;有效21例，占42.86%; 效差6例，占12.24%;无效5例，占10.20%;总有效率占77.55%。(《中国中西医结合杂志》1998.10) 《中西医结合治疗中风后继发癫痫28例临床观察》急性期用苯妥英钠、安定等西药，完全控制后改 为中药、针灸治疗。中药以新加黄龙汤为基础方(生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦门冬、当 归),实证加枳实、川厚朴；虚证去大黄、芒硝，加沉香、山药；另用复方丹参注射液静脉滴注。针灸取穴 以人中、内关、合谷为主，辅以腰俞、足三里、昆仑，每日1次。10~15d为1个疗程，连用2~3个疗程。结果： 治愈18例，好转9例，无效1例。(《四川中医》2005.1) 《化淤定痫方治疗中风后迟发性癫痫36例》方药：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍药、生地、生天南星、 天竺黄、石菖蒲、全蝎、蜈蚣、丹参、钩藤、制半夏、茯苓、陈皮、僵蚕、青龙齿加减治疗36例中风后癫痫， 连服6个月后评定疗效。结果：临床痊愈21例(58.3%);显效4例(11.1%);有效6例(16.7%);无效5例 (13.9%);总有效率为86.1%。(《江苏中医药》2007.1) 《川芎嗪辅助癫痫药物治疗外伤性癫痫28例疗效观察》根据发作类型，常规口服抗癫痫药物如卡 马西平、丙戊酸钠或苯妥英钠等。在常规口服抗癫痫药物基础上，应用川芎嗪针100ml静脉滴注，每日2 次，连续应用10d,1 个月为1个疗程，连续5个疗程后停用，原抗癫痫药物继续应用。观察及随访1年后评 价疗效。治愈12(42.86%),好转13(46.43%),未愈3(10.71%),总有效25(89.29%)。(《广州中医药大学 学报》2008.7) 四、西医治疗 (一)病因治疗 有明确病因者应首先行病因治疗，如颅内肿瘤，需用手术方法切除新生物；寄生虫感染，则需用抗 寄生虫的方法进行治疗。 (二)一般治疗 1.常用抗癫痫药物 ①苯巴比妥：适用于各型癫痫，尤以强直一阵挛发作(大发作)、局限性发作 疗效好。成人30~250mg/d, 分3次服，儿童2~5mg/(kg·d), 分3次服。②苯妥英钠：适用于强直一阵挛发 作、局限性发作、精神运动性发作、肌阵挛性发作。成人0.3~0.6/d,分3次服，儿童3~8mg/(kg ·d),分3次 服。③卡马西平：适用于强直一阵挛发作、精神运动性发作、局限性发作。成人0.6~1.2/d,儿童10~30mg/ (kg ·d),分3次服。④乙琥胺：适于失神小发作，儿童15~40mg/kg ·d),从小剂量始服用，直至发作控制。

运行不畅所导致的以肌肉、筋骨关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大灼热等为主要症状 的病症。痹的病名，最早见于《内经》。《素问 ·痹论》指出："风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行 痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。""所谓痹者，各以春时重感于风寒湿者也。"《痹论》还认为痹 的产生与饮食和生活环境有关，所谓"饮食居处，为其病本"。《金匮要略》专立"历节"病名。其病以"历 节病，不可屈伸","其痛如掣","诸肢节疼痛，身体冠羸，脚肿如脱"为主要临床特征，井提出了桂枝芍 药知母汤和乌头汤两个治疗方剂。《诸病源候论》把痹证分"风痹"、"风湿痹"、"风不仁"、"风冷"、"风四 肢拘挛不得屈伸"等证候。《千金要方》、《外台秘要》在治疗上记载了许多方法，诸如灸法、酒药、膏摩 等。朱丹溪放弃"痹证"之名而另立"痛风"一名，其《格致余论 ·痛风论》说；"被痛风者也，大率因血受热 已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则 痛甚，行于阴也。"在治疗上曾拟痛风通用方，又分上下肢选择用药，对于后世影响很大。《医宗必读 ·

痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出了除分清主次，适当采用祛风、除湿、散寒外，行痹应参以

补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾行气。

(二)中医对坐骨神经痛的病机认识

痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础，素体虚 弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、 热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

1.风寒湿邪，侵袭人体 由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘 虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证，由于感邪偏盛的不同，临床表现也就有所差 别，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。

2.感受热邪，郁久化热 感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热， 感受热邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、 发热等症，而形成热痹。

(三)中医辨证分型及方药

1.风寒湿痹 ①行痹主证：肢体关节酸痛，游走不定。兼证：关节屈伸不利，或见恶风发热。舌苔薄 白，脉浮。治宜祛风通络、散寒除湿。方药：防风9g,麻黄6g,当归12g,秦艽9g,肉 桂 9g,葛根9g,茯苓12g, 生姜9g, 大枣6枚，甘草6g。水煎服，1日1剂。②痛痹主证：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒 痛增。兼证：关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。舌苔薄白，脉弦紧。治宜温经散寒、祛风除湿。方 药：乌头3g, 麻黄6g, 芍药15g, 甘草6g, 黄芪30g。水煎服，1日1剂。③着痹主证：肢体关节重着，酸痛，或 有肿胀，痛有定处。兼证：手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治宜除湿通络、祛风 散寒。方药：薏苡仁9g, 苍术9g, 羌活9g, 独活9g, 防风9g, 川乌3g, 麻黄6g, 桂枝6g, 当归12g, 川芎6g, 生姜 9g,甘草6g。水煎服，1日1剂。

2.风湿热痹 主证：肢体关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触。兼证：多兼发热、恶风、口 渴、烦闷不安等。舌苔黄燥，脉滑数。治宜清热通络、祛风除湿。方药：知母9g, 石膏15g, 炙甘草6g, 桂 枝 9g, 金银花15g, 连翘15g, 黄柏9g, 海桐皮9g, 姜黄9g, 威灵仙9g, 防己6g, 桑枝9g。水煎服，1日1剂。

(四)其他中医疗法 1.中成药 大活络丹、小活络丹、木瓜丸、坐痛宁注射液等可选用。

2.针灸 ①体针：针刺大肠俞、肾俞、秩边、环跳、殷门、阳陵泉、承山、悬钟，可加艾灸。有肌肉萎缩 加脾俞、足三里。②耳针可选坐骨神经、腰椎、臀、神门等穴。

(五)有关本病辨证论治的中医资料

《热针综合疗法治疗坐骨神经痛208例》主穴脊椎九宫穴(热针)、大肠俞、环跳，配秩边、殷门、委中 等，并配合穴位注射、推拿按摩、内服中药。总有效率为97.2%。(《新疆中医药》1988.4)

《穴位注射治疗坐骨神经痛200例》用10%葡萄糖液加2%普鲁卡因混合注射穴位，以大肠俞、环跳

齿龈及颜面部阵发性疼痛，但后期疼痛多为持续性胀痛或跳痛，患牙对冷热刺激敏感，可使疼痛加剧， 检查时齿龈可红肿，张口受限，牙齿有叩击痛等。牙齿X线检查亦有助鉴别。

2.鼻窦炎常见头部及颜面部疼痛，但多为钝痛、闷痛。可伴有发热、鼻塞、流涕及嗅觉减退等。检 查见局部有压痛，X线鼻窦拍片可见窦内黏膜增厚，窦腔模糊、混浊，密度增高，有时可见液平面或息 肉阴影。另外鼻腔检查及鼻窦穿刺亦有助鉴别。

3.颞颌关节疼痛 其疼痛多限于颞颌关节区域，主要为咀嚼时疼痛，下颌运动受限，局部有压痛。 嘱患者张口时患侧颞颌关节可有弹响。

4.非典型面痛 发生于忧郁和神经质的病人，疼痛模糊不定，通常为两侧，情绪是唯一加重疼痛 的因素，但无触痛点。

5.继发性三叉神经痛 其发作情况及特征与原发性三叉神经痛类似，但发病年龄较小，有的与原 发性三叉神经痛不同，疼痛往往呈持续性，多伴有三叉神经或其他脑神经麻痹的症状和体征，检查有 时发现面部感觉减退，角膜反射减退，听力减弱等阳性体征，但也可完全阴性。

三、中医对三叉神经痛的认识及治疗 (一)历代医家有关类似三叉神经痛的论述

三叉神经痛与祖国医学的"面痛"颇有相似之处。《素问 ·刺热篇》中有"两颌痛"、"颊痛"的症状记 载。《普济本事方》、《薛已医案》等书中，均可见面部疼痛的治验医案。《证治准绳 ·杂病》认为"面皆属于 火"。《张氏医通》对"面痛"的症状描述颇细："许学士治鼻额间痛，或麻痹不仁，如是数年，忽一日连唇 口、颊车、发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨，在额与颊车上觉如糊，手触之则痛，此手足阳明经始受 风毒，传入经络，血凝滞而不行，故有此症。"

(二)中医对三叉神经痛的病机认识 1.风寒外侵 风寒侵入体内，使气血流行不畅，阻遏脉络，郁于空窍，使清空不运而生面痛。 2.痰火上攻 痰浊内盛，郁滞化火，痰郁火升，上扰清空，阻遏头面脉络而致面痛。

3.阴虚阳亢或是先天不足，肾阴不充，或虚劳过度，耗损肾精，阴虚阳亢，火热内生，虚火上扰头 面则作疼痛。

4.肝胆风火、阳明胃热 郁怒伤肝，肝郁化火，引动肝风，或胃实化热，热盛化火，以致风火上攻头 面，经脉受灼，而生疼痛。

5.气滞血淤 或因气郁日久，或因受外伤使得气血流行不畅，凝于头面脉络，则发面痛。 (三)中医辨证分型及方药

1.风寒外侵 主 证： 常遇风寒等因素诱发，发作时面侧阵发性短暂性抽搐样剧痛，似刀割样，面肌 有束紧感。兼证：局部喜热敷，口不渴。舌质淡红，苔薄白，脉紧。治宜疏风散寒止痛。方用川芎茶调散 加减：川芎10g, 荆芥10g, 防风10g, 羌活10g,白芷10g, 薄荷6g(后下),甘草6g, 细辛3g, 全蝎10g, 蜈蚣3g。 水煎服，1日1剂。

2.痰火上攻 主证：呈阵发性短暂性闷胀灼痛，常吃饭时发作。兼证：局部喜冷敷，口渴不欲饮，头 昏而沉，胸闷脘满，时吐痰涎。舌质红，苔厚腻，微黄，脉弦滑。治宜化痰清热、祛风止痛。方用温胆汤加 减：半夏10g, 橘红12g, 茯苓15g, 炙甘草6g, 枳实12g, 竹茹12g, 厚朴12g, 川芎10g, 全蝎10g。水煎服，1日1 剂。

3.阴虚阳亢 主 证：阵发性抽搐样剧痛。兼证：颧红、烦热、失眠健忘，腰酸无力。舌红少苔，脉细或 弦数。治宜滋阴潜阳、熄风止痛。方用大补阴丸加减：熟地15g, 知母10g, 黄柏10g, 龟板20g(先下),全蝎 10g, 蜈蚣3条。水煎服，1日1剂。

4.肝胆风火、阳明胃热主证：突然发生的一侧头面部短暂而剧烈的疼痛，发作严重者伴面部肌 肉抽搐，口角牵向患侧，疼痛或左或右，痛解如常人。兼证：目赤面红，流泪流涎，口疮，消谷善饥，便干

可因颈部放射治疗，或其他原因进行颈部手术而损伤甲状旁腺所致。特发性甲状旁腺机能减退症的病 因尚未明确，可能与自身免疫有关。严重低镁血症有时可引起甲状旁腺机能减退。此外，甲状旁腺机能 亢进症母亲所生新生儿可出现甲状旁腺机能减退，可能由于母亲的高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能 所致。由于PTH 缺乏，破骨作用减弱，骨吸收降低；因1,25-(OH)₂D₃ 形成减少而肠道钙吸收减少，同时， 肾小管重吸收降低，尿钙排出增加，故血清钙降低。当血清钙降至约1.75mmol/L以下时，尿钙浓度显著 降低或消失。同时，由于肾脏排磷减少，血清磷增高。低钙血症与高磷血症是甲状旁腺机能减退症的临 床化学特征。由于PTH 缺乏，尿cAMP 降低，但注射外源性PTH 后，尿cAMP 立即上升。由于血清钙浓度降 低，神经兴奋性增强，可出现手足搐搦，甚至惊厥。长期低钙血症可引起晶体白内障，基底神经节钙化， 皮肤、毛发、指甲等外胚层病变，在儿童可影响智力发育。 临床表现：甲状旁腺机能减退症的症状取决于低钙血症的程度与时间，但血清钙下降的速度也具 重要作用。低钙血症的主要表现首先可出现指端或嘴部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随后出现 手足搐搦(血清钙一般在2mmol/L以下),典型临床表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关 节伸展，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状。有时双足也呈强直性伸展、膝关节与髋关节屈曲。发作时可有疼 痛，但由于形状可怕，患者常异常惊恐，故可加重手足搐搦。有些患者，特别是儿童，可出现惊厥或癫痫 样全身抽搐，如不伴有手足搐搦，常可误诊为癫痫大发作。有些轻症或久病患者不一定出现手足搐搦。 其神经兴奋性增高主要表现为Chevostek征 与Trousseau征阳性。除上述表现外，长期慢性低钙血症还可 引起下列表现：头颅摄片可发现多数患者有基底神经节钙化，并可出现椎体外神经症状，包括典型的 帕金森病的表现。纠正低钙血症可使症状改善。少数患者可出现颅内压增高与视乳头水肿。 慢性甲状旁腺机能减退症患者可出现精神症状，包括烦躁，易激动，抑郁，或精神病。儿童患者常 有智力发育迟滞与牙齿发育障碍。 长期甲状旁腺机能减退患者皮肤干燥、脱屑，指甲出现纵嵴，毛发粗而干，易脱落，易得念珠菌感 染。血钙纠正后，上述症状也能改善。心电图检查可发现有QT 时间延长。血清钙纠正后，心电图改变 也随之消失。 二、诊断 (一)诊断标准 本病常有反复手足搐搦发作史。Chevostek征 与Trousseau征阳性。实验室检查如有血钙降低(常在 2mmol/L以下),血磷增高(常在2mmol/L以上),而能排除肾功能不全者，诊断基本上可以确定。如血清 PTH测定结果明显降低或不能测得，或滴注外源性PTH后，尿磷与尿cAMP显著增加，诊断可以肯定。特 发性甲状旁腺机能减退症患者，临床上常无明显病因可发现，有时可有家族史。手术后甲状旁腺机能 减退症常见于甲状腺或甲状旁腺手术后发生。 (二)鉴别诊断 (1)假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism,PHP) 是一种具有以低钙血症和高磷血 症为特征的显性或隐性遗传性疾病，典型患者可伴有发育异常、智力发育迟缓、体态矮胖、脸圆，可见 掌骨(跖骨)缩短，特别是对称性第4与第5掌骨缩短，易与特发性甲旁减鉴别。 (2)严重的低镁血症(血清镁低于0.4mmol/L)患者也可出现低钙血症与手足搐搦，血清PTH可降低 或不能测得。但低镁纠正后，低钙血症迅即恢复，血清PTH 也随之正常。 此外，手足搐搦者也可由其他原因引起，如代谢性或呼吸性碱中毒、维生素D缺乏、慢性腹泻等，应 加以鉴别。癫痫样发作时应与癫痫鉴别，癫痫病人应常规检测血钙，以防误诊。 三、中医对甲状旁腺机能减退症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似甲状旁腺机能减退症的论述 甲状旁腺机能减退症属中医痉病范畴。痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚则口噤，角弓反张为其临

二、诊断 (一)诊断标准 1.必发症状 反复运动引起眼肌、吞咽肌等部分肌力或全身肌力减退，休息后可一次性恢复。

2.参考症状 (1)较多出现下列各种症状：①眼睑下垂；②眼球运动障碍或复视；③吞咽困难；④ 言语障碍；⑤步行或运动障碍；⑥呼吸困难。

(2)症状在一天内波动。 (3)无椎体束征及感觉障碍。

(4)抗胆碱酯酶药(氯化腾喜龙2~10mg 静脉注射或新斯的明0.5mg肌肉注射)可使症状一过性改 善。

(5)肌电图检查：可见减衰现象(随意收缩或反复予50Hz以下的最大刺激，进行诱发肌电图时)。

(6)AchR 抗体滴度测定对重症肌无力的诊断具有特征性意义。80%以上重症肌无力病例的血清 中AchR 抗体浓度明显升高，但眼肌型病例的AchR 抗体升高不明显，且抗体滴度与临床症状的严重程 度不成比例。

(7)并发以下合并症或症状：①胸腺瘤或胸腺增生；②甲状腺机能亢进；③肌萎缩；④自身免疫疾 病。(《内科疾病诊断标准》1984.2.13)

(二)鉴别诊断 1.周期性麻痹无肌肉萎缩，肌张力降低，呈弛缓性软瘫，腱反射减弱，感觉及括约肌功能正常，很少有头面肌瘫痪，可有颈项肌、呼吸肌瘫痪，四肢瘫痪近端重于远端，有低血钾现象；服药后很快恢

复，亦可复发。

2.癔病性瘫痪无肌肉萎缩，肌张力正常或增高，腱反射正常或增强，病理反射阴性，体征与神经

病损征象不符，有多变性，可接受暗示治疗而治愈。

3.Lambhort-Eoton 综合征又称肌无力综合征：因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。其为一 组自身免疫性疾病，男性患者居多，约2/3患者伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌，也偶然伴发其他自身免 疫性疾病，如红斑狼疮等。本病肌无力下肢症状多较上肢严重，而颅神经支配各肌的障碍比较轻微，或 不发生。患肌休息时肌力减退，短暂用力收缩后增强，而持续收缩后又呈病态疲劳。约半数患者伴有自 主神经传递失常，表现为唾液、泪液和汗液减少。药物试验可以阳性。神经低频刺激使动作电位下降， 但高频刺激反使电位升高，血清AchR 抗体滴度阴性。

4.先天性肌无力综合征 有数种类型，均属先天性终板附近结构式生化缺陷，与自身免疫无关。其 机理各异，包括Ach合成障碍、突触后膜离子通道闭合障碍、Ach受体缺乏、胆碱酯酶缺乏等，但均以肌 力软弱和病态疲劳为症状，发病年龄自新生儿至成人不等。均有常染色体显性或隐性遗传史可资鉴别。

5. 肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌作用在突触前膜，影响了神经一肌肉接头的传递功能，出现骨骼肌瘫 痪。但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，应及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时应用盐酸胍治疗。

6.延髓麻痹 因延髓无力而需与重症肌无力鉴别，但前者有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌肉跳动；病 情进行性加重而无波动，疲劳实验和新斯的明实验阴性。

7.多发性肌炎 均有近端肌无力而需与重症肌无力鉴别。但前者肌无力伴有肌肉压痛，病情无晨 轻暮重，血清酶(CK,LDH) 增高可资鉴别。

三、中医对重症肌无力的认识及治疗 (一)历代医家有关类似重症肌无力的论述

本病可归属于中医"痿证"的范畴。有关痿证的记载，首见于《内经》。《素问 ·痿论》论述了痿证的病 因、病机、证候分类及有关治疗原则。提出了"痿蹙"、"脉痿"、"筋痿"、"肉痿"、"骨痿"等不同名称，并加

以分析："有失所忘、所救不得"(痿蹙);"悲哀太甚"(脉痿);"思想不遂，煮淫于外，人房太甚"(筋痿); "有渐于湿，以水为事，居处相湿"(肉痿);"远行劳倦，逢大热而渴"(骨痿)。在治疗上提出"各补其荣， 而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月。"同时认为；"阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故 足痿不用也。"《丹溪心法 ·风身体手足不随候》说："手足不随者，由体虚腠理开，风邪伤于脾胃之经络 也，足太阴为脾之经，脾与胃合；足阳明为胃之经，胃为水谷之海也。脾主一身之肌肉，为胃消行水谷之 气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。 而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，气机缓纵，故令身体手足不随也。"《景岳全书 ·痿证》在治疗上又 认为："元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水 涸者，有不能堪。"《医林改错 ·瘫痿论》认为"两腿瘫痿"与痹证不同。"痿证是两腿瘫痪不动，始终无疼 痛之苦",是气虚不能周流于下，当用益气之药。

(二)中医对重症肌无力的病机认识 1. 中气不足 脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化输布的功能 失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行气血，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，而产生 肢体痿弱不用。 2.胃阴不足 久病不愈或热病后期阴液未复或平素嗜食辛辣或情志不遂，气郁化火，导致胃阴耗 伤，阴液不足，无以濡养肌肉筋脉而致痿。 3.肝肾亏虚气血两虚 素体肾虚，禀赋不足，或因房色太过，乘醉人房，精损难复，或因劳役太过， 罢极本伤，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其濡养而产生痿证。 (三)中医辨证分型及方药 1. 中气不足 主证：眼睑下垂，早轻晚重，常伴有复视，最后眼球肌可完全固定，谈话时间较长后 声音低哑，构音不清，并带鼻音，吞咽困难，咀嚼困难，四肢无力，抬头无力。兼证：倦怠乏力，少气懒言， 腹胀喜按，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补中益气，佐以补肾。方用：生黄芪30g, 党参30g, 炒白术12g,当归12g, 陈皮10g, 升麻10g, 柴胡10g, 补骨脂10g,黄精10g, 淮山药12g, 紫河车10g, 淫羊藿 10g, 大枣10g。水煎服，1日1剂。加减：眼球固定复视时，加枸杞子、谷精草、沙苑子、阿胶、菟丝子养血明 目 。 2. 胃阴不足 主证：倦怠乏力，神疲懒言，咀嚼无力，胸闷气短，饮水发呛，肢软无力，下肢较重。兼 证：口燥咽干，心烦纳呆。舌红少苔或有薄黄苔，脉细数。治宜益胃养阴。方用玉女煎加味：生石膏30g, 生地30g,麦门冬12g,知母10g,牛膝15g,沙参12g,太子参15g,白术12g,玉竹30g,百合30g,大枣10g,生 甘草10g。水煎服。下肢无力可加炒杜仲、木瓜；饮水发呛者加旋覆花、代赭石。 3.肝肾亏损、气血两虚 主证：两睑下垂，视物成双，朝轻暮重，甚至眼球固定，吞咽困难，咀嚼无 力，发音不清，抬头无力，呼吸困难。兼证：腰酸耳鸣，少寐多梦，目干而涩，口燥咽干。舌红少苔，脉细。 治宜滋肾养肝、益气养血。方用杞菊地黄丸合八珍汤加减：枸杞子12g, 菊花12g, 熟地30g, 山萸肉12g, 牡丹皮12g, 茯苓30g, 淮山药12g, 党参20g, 炒白术12g, 当归12g, 阿胶10g, 女贞子12g, 炒杜仲12g, 生 黄 芪30g。水煎服，1日1剂。视物成双、眼球固定加菟丝子、谷精草、沙苑子；呼吸困难加人参；睡眠差加五 味子、远志；偏肾阳虚者可用肾气丸加减。 (四)其他中医疗法 1.中成药 补中益气丸、人参养荣丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸等可选用。 2.针灸立法：健脾、补肾、养血明目。处方：脾俞、肾俞、肝俞、足三里、攒竹、太阳。加减：出现咀嚼 吞咽困难时，加颊车、人中、合谷；颈项肌无力时，取大椎、风池、风府；呼吸困难时取肺俞、膻中；上肢无 力取曲池、手三里、外关。耳针选穴：脾、肾、肝、内分泌、眼、目1、目2相应部位。 3.推拿疗法 ①上肢： 拿肩井筋、揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，点肩醪、曲池等穴，搓揉臂肌来 回数次。②下肢：拿阳廉、承山、昆仑筋，揉捏伏免、承扶、殷门穴肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊 鼻、解溪、内庭穴，搓筋骨肌来回数遍。手劲刚柔并济，以深透为主。

(五)有关本病辨证论治的中医资料

《补中益气汤治疗眼肌型重症肌无力28例》作者认为眼肌型重症肌无力是由于脾虚气弱，风邪 乘虚而袭，引动痰涎，风痰阻滞脉络，邪气客于眼，以致上睑下垂，目珠转动受限。治宜益气升阳、祛 风化痰、疏通经络。用补中益气汤化裁：黄芪、党参各20g,枸杞子15g,升麻9g,炒白术、炙甘草各10g, 秦艽、僵蚕、钩藤、防风各9g, 制白附子6g。随证加减。治疗结果：共治疗23例患者，显效4例，痊愈23 例，好转3例，无效2例。痊愈的23例中，18例是中药治疗的，其余是中西医结合治疗的。(《辽宁中医杂 志》1987.5)

《432例重症肌无力症疗效分析》作者辨证分为以下三型治疗。①脾气虚型(303例):拟补气健睥 法。基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、当归、陈皮、大枣、甘草。备选药：黄精、山药、白扁豆、紫河车 片。②脾胃气阴两虚型(78例):拟益气滋阴法。基本方：党参、黄芪、生地、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、 龟板、白术，甘草。备选药：何首乌、麦门冬、五味子、白芍、阿胶、紫河车片等。③脾肾阴虚型(57例):拟 滋阴益气法。基本方：党参、黄芪、附子、肉桂、鹿角胶、熟地、枸杞、山药、山萸肉、当归。备选药：锁阳、巴 戟天、补骨脂、杜仲、桑寄生、紫河车片等。结果：痊愈152例，显效60例，有效198例，无效22例。(《上海中 医药杂志》1987.12)

《重症肌无力371例治疗体会》治疗方药：①肝肾阴虚，六味地黄汤加减：生地15g, 山药、茯苓、党参、麦门冬、菟丝子、白芍、当归各10g,山萸肉、泽泻、牡丹皮、枸杞子各6g。②脾胃气虚，六君子汤加减： 党参、白术、茯苓、山药、当归各10g,炙黄芪12g,陈皮6g,炙甘草3g,大枣5枚。③气血两亏，八珍汤加减： 党参、白术、茯苓、当归、白芍各10g, 生地15g,炙甘草、川芎各3g。结果：眼肌型243例，痊愈145例；基本痊愈24例，好转9例，无效65例。躯干型93例，痊愈53例，基本痊愈8例，好转7例，无效25例。全身型34例，痊愈13例，基本痊愈2例，好转4例，无效15例。延髓型1例无效。(《浙江中医杂志》1988.2)

《重症肌无力中医治疗------附22例临床观察》作者用中药治疗眼肌型重症肌无力，取得了较满意 疗效。基本方：党参12g, 白术、茯苓各10g, 炙甘草5g, 北黄芪15g, 当归、广陈皮各10g, 升麻、桔梗各5g, 薏苡仁12g, 蚕沙10g, 枸杞子12g, 菟丝子12g。加减：腹胀口乏味者加麦芽10g, 鸡内金3g, 去当归；斜视 复视者加淮山药12g, 枣皮5g, 去升麻、桔梗。水煎，1日1剂，分两次温服，结果：痊愈10例，显效6例，有效 5例，无效1例。(《湖南中医杂志》1988.3)

《眼肌型重症肌无力40例辨证论治》治疗方法：中药每日1剂，7剂为1个疗程。脾胃气虚型(10例), 拟补中益气汤，随症加入神曲、竹茹、山楂、山药等；脾肺气虚型(16例),拟补中益气汤，随症加人麻黄 根、浮小麦、防风、姜半夏、杏仁、川贝母等。脾肾气虚型(14例),拟补中益气汤，随症加入枸杞子、菟丝 子、覆盆子、山萸肉、杜仲、肉苁蓉等。并施尔康每日1粒。结果：补中益气汤加减治疗，完全治愈24例，不 完全治愈10例，好转6例。其中：脾胃气虚型，完全治愈8例，不完全治愈2例；脾肺气虚型，完全治愈10 例，不完全治愈4例，好转2例；脾肾气虚型，完全治愈6例，不完全治愈4例，好转4例。(《江西中医药》 1994.5)

《针刺治疗重症肌无力(眼肌型)31例》治疗：取穴阳白透攒竹、足三里、昆仑。操作：常规消毒，2寸 毫针刺入穴位1.2~1.5寸，捻转得气。然后睑部穴加用电针，选用疏密波。留针40min, 每日1次，12次1疗 程。最长3疗程。结束时疗效统计：痊愈症状消失，平视上睑缘遮盖黑睛下超过2mm20 例，占64.5%;好转 眼睑下垂程度明显减轻8例，占25.8%;无效眼睑下垂程度无变化3例占9.7%。总有效率为90.3%。(《辽 宁中医杂志》1995.8)

《中西医结合治疗重症肌无力28例》西药给予口服吡啶斯的明60~120mg, 加服中药(黄芪50g,党 参20g, 山药20g, 莲肉20g, 茯苓15g, 白术30g, 升麻5g, 泽泻10g, 薏苡仁30g, 甘草6g, 雷公藤15g); 同 时 温 针灸，取穴为双侧足三里、合谷、脾俞、丰隆、解溪、曲池。结果痊愈4例，近愈12例，显效27例，好转3例。 (《湖南中医杂志》2000.6)