第90部分

《中西医结合治疗重症肌无力28例》西医治疗：常规口服泼尼松(成人)40~60mg, 每日1次，2周后 开始减量，以5mg为单位，每周递减1次，减量至最小的有效量，维持治疗，同时补充钾盐，较重者给抗 胆碱酯酶药物吡啶斯的明，成人口服剂量每次60~80mg, 每日3~4次。中医治疗：第一阶段健脾益气、温 养肌肉为主，方用补中益气汤化裁；第二阶段益肾为主，佐以补脾，方用右归丸化裁。共治疗28例重症 肌无力，有效18例，缓解9例，无效1例，总有效率为96.43%。(《山东中医杂志》2001.4) 《益气活血柔肝汤治疗重症肌无力》方药：炙黄芪50g,当归、薏苡仁、鸡血藤各30g, 丹参、益母草、 枸杞子各20g,赤芍、白芥子、防风、伸筋草、牛膝各15g,羌活、秦艽、桑寄生各12g,蜈蚣2条。连续水煎3 次，滤去渣入容器内混匀，1日饮3次，1剂药2日服完。12剂为1个疗程。共治疗26例，治愈：18例，有效：6 例，未愈：2例，总有效率92.3%。(《江苏中医药》2002.3) 《中西药合用治疗重症肌无力20例》治疗组用黄芪注射液30ml加人10%葡萄糖250ml中静脉滴注， 1日2次；新斯的明15~45mg 口服，每日4~6次(或吡啶的明60~150mg,3~6h1 次)。对照组不用黄芪注射 液，西药治疗同治疗组。治疗结果治疗组治愈14例，好转4例，无效2例，总有效率90%。对照组治愈4例， 好转11例，无效5例，总有效率75%。(《实用中医药杂志》2002.3) 《中医辨证治疗重症肌无力20例》脾气虚弱证(型),治宜补中益气健脾，方用补中益气汤加山药、 茯苓、灵芝、白扁豆、薏苡仁等。(补中益气汤：黄芪、党参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草、大枣、生 姜。)脾肾气阴两虚证(型),治宜益气滋阴，方用左归丸加首乌、黄精、五味子、麦冬、阿胶、紫河车等。 (左归丸：党参、黄芪、生地、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、龟板、白术、甘草。)脾肾阳虚证(型),治宜益气 温阳，方用右归饮加淫羊藿、补骨脂、桑寄生等。(右归饮：制附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、枸 杞子、菟丝子、杜仲、当归。)结果：20例重症肌无力患者，均服中药1个月以上，最长服药3个月，停药3~6 个月随访统计。治愈4例，占20%;显效5例，占25%;有效7例，占35%;无效4例，占20%。其中3例转外科 手术切除胸腺治疗。1例病情恶化，停止服药。总有效率80%。(《光明中医》2008.1) 四、西医治疗 1.一般护理 应劳逸适度，生活规律，避免过度紧张和精神创伤，注意气候、节气变化，注意增强 体质，预防感冒。 2.药物治疗 抗胆碱酯酶药：①新斯的明：服药后半小时生效，持续1~5h, 对眼肌型、脊髓肌型效 果较好，剂量：成人每次口服15~30mg, 每日3~4次，或1mg肌注，或0.5~1mg加于50%葡萄糖20~40mg缓 慢静注。②吡啶斯的明：对延髓肌型效果较好。剂量每次60~120mg,每日3~4次。其注射剂美斯地龙2~ 5mg 皮下、肌肉或静注，作用迅速，持续时间2~3h,副作用较少。③美斯的明： 对全身肌型和脊髓肌型， 尤其是肩胛带肌或骨盆带肌无力者效果较好。服药后半小时生效，持续4~5h,剂量每次5~10mg 每日3~ 5次。辅助药如氯化钾、麻黄素可加强胆碱酯酶抑制剂的作用。 肾上腺皮质激素：①小剂量递增法：从小剂量开始，可隔日每晨顿服泼尼松20mg, 每周递增10mg, 直至隔日100mg 或已取得明显疗效。此疗法可使约80%患者获得明显改善，甚至完全缓解，为了减少长 期使用皮质类固醇的副作用，低盐高蛋白饮食，服抗酸剂，补充钾、钙等常规必须严格遵守。②冲击疗 法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲基泼尼松龙1000mg静脉滴注，每日一次，连用 3~5d, 随后地塞米松10~20mg 静脉滴注，每日一次，连用7~10d。若吞咽功能改善或病情平稳，停用地塞 米松，改为泼尼松80~100mg 每晨顿服，当症状基本消失后，每周减两次，每次减10mg,减至60mg 时，每 周减一次，每次减5mg, 减至40mg时，开始减隔日量，每周减5mg, 即周1、3、5、7服40mg, 周2、4、6服 35mg, 下一周的隔日量为30mg,以此类推，直至隔日量减为0mg。以后隔日晨顿服泼尼松40mg,维持一 年以上，若病情无反复，每月减5mg, 直至完全停药或隔日5~15mg长期维持。若中途病情波动，则随时 调整剂量。也可一开始就口服泼尼松每天60~80mg, 大约两周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高 峰，然后逐渐减量。 免疫抑制剂：适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺皮质激素，或不能耐受肾上腺皮 质激素，而对肾上腺皮质激素疗效不佳者。副作用有周围血白细胞、血小板减少、脱发、胃肠道反应、出 血性膀胱炎等。一旦白细胞小于3×10°/L或血小板小于60×10/L应停药，同时注意肝肾功能的变化。① 环磷酰胺：口服每次50mg, 每日2~3次；或200mg, 每周2~3次静脉注射，总量10~20g; 或静脉滴注 1000mg, 每5日1次，连用10~20次。②硫唑嘌呤：口服每次25~100mg,每日两次，用于强的松疗效不佳 者，用药后4~26周起效。③环孢素A:口服6mg/(kg·d),12 个月为一疗程。对细胞免疫和体液免疫均有抑 制作用，可使AchR抗体滴度下降。副作用有肾小球局部缺血坏死、恶心、心悸等。 禁用和慎用药物：奎宁、吗啡及氨基糖甙类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等均严重加重神 经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用应禁用。安定、苯巴比妥等镇静剂应慎用。 3.其他治疗 ①胸腺切除或放疗：适用于非胸腺瘤且服药无效的年轻全身型患者，效果较合并胸 腺瘤者佳，有效率约44%~90%。②血浆交换疗法：采用选择性血浆分离法可以将患者血浆内免疫球蛋 白、循环免疫复合物等大分子物质清除，再行输入。能在短期内使症状减轻及AchR抗体滴度下降，但 不能持久。目前仅适用于暴发型病例其他治疗无效者。③大剂量静脉注射免疫球蛋白外源性IgG 可使 AchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。IgG 0.4g/(kg·d)静脉滴注，5d为一疗程，作为辅助治疗缓 解病情。④危象的处理：危象发生时须紧急抢救，维持呼吸道通畅，勤吸痰液。对肌无力危象先肌注新 斯的明或吡啶斯的明，然后逐渐改为适量的口服剂。对胆碱能性危象应即停给抗胆碱酯酶剂，并静脉 注射阿托品，直至腾喜龙试验阳性后，再给适量口服剂，在某些危象病人中，腾喜龙试验结果可能模棱 两可，此时最好暂行抗胆碱酯酶药剂，施行气管切开和人工呼吸，给予静脉补液，维持水、电解质平衡。 ( 芦 少 敏 李 妍 怡 ) 第十一章神经症及癔症一、概说 神经症(neurosis) 旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰 弱症状的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心 理社会(环境)因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病 人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。伴随 于躯体疾病或其他精神疾病所出现的各种神经症症状或其组合不能诊断为神经症。癔症一病，以往属 于神经症的一种类型，但新近的中国精神疾病分类与诊断标准第三版(CCMD-3) 已将癔症从神经症 中分离出来，单列一病。CCMD-3 将神经症分为以下几类：①恐惧症；②焦虑症；③强迫症；④躯体形式 障碍；⑤神经衰弱；⑥其他或待分类的神经症。本章讨论神经衰弱及癔病。 (一)神经衰弱 神经衰弱是一类精神容易兴奋和脑力容易疲劳，常有情绪烦躁，睡眠障碍，精力不足及各种躯体 症状的疾病。病前多有持久的精神紧张或思想压力，病程持续或时轻时重，往往不能说清明显的诱发 因素。 神经衰弱的临床表现主要有：①衰弱症状：患者常感精力不足、委靡不振、反应迟钝或困倦思睡、 注意力不集中，工作效率降低，即使得到充分休息仍然有疲劳感。②兴奋症状：患者在读书看报看电视 节目或听别人讲述故事时，特别容易兴奋，思维很活跃，会不自主地回想或联想。对紧要事情的指向性 思维，却感到非常吃力。睡眠前多浮想缠绵，难以入睡，有的对声音、光亮都很敏感。③情绪症状：特别 容易烦恼和激动，烦恼内容多涉及生活琐事，易伤感、落泪。有的患者疑虑重重，紧张不安；有的心境抑 郁、悲观失望，有的总抱着埋怨情绪，把自己疾病的起因归咎于他人；有的存在疑病心理，认为自己患 了严重的不治之症。④紧张性疼痛：常因情绪不悦而头痛、头胀、头部有紧压感，或颈项僵硬、腰背疼痛 或感四肢肌肉疼痛发麻。⑤睡眠障碍：常见是人睡困难，辗转反侧，心烦意乱，不能人睡。或睡眠很浅， 多梦易醒，似乎整夜未曾入睡。多数患者睡醒后不能解乏，仍感困倦。也有的白天嗜睡、迷糊，晚间上床 后又很难入睡，有的缺乏真实的睡眠感。⑥其他常见症状：头昏、眼花、耳鸣、心悸心慌、气短胸闷、食欲 不振、消化不良、脘腹胀满、多汗、尿频、性功能低下、妇女月经不调或痛经等。 (二)癔症 癔症(hysteria) 又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、 暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为癔症性精神障碍(又称分离症 状)和癔症性躯体障碍(又称转换症状)两大类症状，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。 症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾 向 。 本病的病因主要有以下三个方面：①精神因素：不仅是癔病的直接诱发因素，也可影响症状的形 成和内容；②素质因素：遗传，国内有统计癔病患者有精神病家族史者占7%;性格，表现为情感反应强 烈而不稳定，精神活动易受情感的影响而趋向极端；容易接受暗示，患者的情感和行为，容易受到别人 语言和行为的影响；有自我为中心和好幻想的特点；③躯体因素：癔病的症状可单独出现，亦可与精神 疾患及器质性疾病相伴发生。多在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。 癔症的临床表现复杂多样，归纳起来可分为下述三类： (1)癔症性精神障碍又称分离性障碍，是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知部分或完全 不相符合，是癔症较常见的表现形式。主要表现以下几种：①意识障碍癔症患者的意识障碍包括周围 环境意识和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦 胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称 癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。②情感爆发是癔症发作的常见表 现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、呼天撞地、吵闹不安，有的自伤、伤人、 毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓 解，多伴有选择性遗忘。③癔症性痴呆为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题给予近似回答者，称 Ganser 综合征；表现为明显的幼稚行为时称童样痴呆。④癔症性遗忘又称阶段性遗忘或选择性遗忘， 其遗忘往往能达到回避的目的。表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与 精神创伤有关。⑤癔症性精神病为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识朦胧或漫游症的 背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型 长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。 (2)癔症性躯体障碍又称转换性障碍，是指精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出 来。其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。主要表现以下几种：① 运动障碍较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫痫大发 作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大、小便失禁，持续时间也较长，抽动幅度大，多发生于有人在场 时。局部肌肉抽动和肌阵挛与癫痫局部发作或舞蹈症十分相似，两者区别主要靠脑电图与临床观察。 癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，无神经系统损害的体征，但病程 持久者可有废用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等。②感觉障碍包括感觉 过敏、感觉缺失(局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致)、感觉异常(如咽部梗阻感、异 物感，又称癔症球；头部紧箍感，心因性疼痛等)、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。

(3)癔症的特殊表现形式流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生 活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继 出现类似症状，短时内爆发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见。其他还有赔偿性神经症、职业 性神经症等，有人认为也属于癔症的特殊表现形式。

二、诊断 (一)神经衰弱的诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点 由于神经衰弱症状的特异性差，几乎可见于所有的精神与躯体疾病之中。按照等 级诊断的原则，只有排除其他精神疾病，方能诊断本症。CCMD-3关于本病的诊断标准如下：①症状标 准：第一，符合神经症的诊断标准。第二，以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能 恢复为特征，至少有以下两项：I情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主 导；Ⅱ精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意力不集中，对声光刺激敏感等；Ⅲ肌肉紧张性疼痛，如 头痛、腰背痛等；IV睡眠障碍，人睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感 等 ；V 其他心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月 经不调等。②严重标准：病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医。③病程标准：符合症状标准至少 3个月。④排除标准排除：其他类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症 状，则只能诊断为神经衰弱综合征。

2.鉴别诊断 ①恶劣心境障碍：以往称抑郁性神经症。是一种以持久的(病程至少两年)心境低落 状态为特征的疾病，通常伴有焦虑、疲劳、躯体不适感和睡眠障碍，病情随生活中的心理冲突而波动。 重要鉴别点是有无抑郁心境。医生对有疲劳感、烦恼、躯体不适如头痛、失眠的病人，应仔细了解病人 有无持久的抑郁心境。确无抑郁心境或抑郁很轻或不持久者，则考虑神经衰弱的诊断。②焦虑症：焦虑 症的紧张性头痛与失眠易被误诊为神经衰弱。鉴别要点是：神经衰弱最基本的特征是脑力活动减弱、 注意力不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳，情绪症状多为烦恼与紧张，焦虑症状少见或程度很轻；而 焦虑症突出的是焦虑体验，即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安。③精神分裂症：精神分裂症 病人早期可有神经衰弱症状，但痛苦感不明显，求治心不强烈。随着病程的发展和精神症状的出现，鉴 别不难。

(二)癔病的诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点癔症的症状缺乏特异性，可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。临床上如求治者病前 有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性等特征时要想到癔症的可能。但是，要做出癔 症的诊断需要充分证据排除能导致癔症症状的神经、精神与躯体疾病，有的病人可能需要通过随访观 察方能确诊。CCMD-3 关于癔症的诊断标准如下：①症状标准，一是有心理社会因素作为诱因，至少有 下列一项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性双重或多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感 觉障碍；其他癔症形式。二是没有可以解释上述症状的躯体疾病。②严重标准：社会功能受损。③病程 标准：起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。④排除标准：有充分根据排除器质性病变和 其他精神病、诈病。

2.鉴别诊断①癫痫大发作：癔症性的痉挛发作应与癫痫大发作相鉴别。癫痫大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈 有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁；发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。如 有癫痫和癔症共存，应下两个诊断。②心因性精神障碍：心因性精神障碍症状的发生、发展与精神刺激 因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗 示性，无反复发作史，持续较长。③诈病：癔症的某些症状，由于患者的夸张或表演色彩，给人以一种伪 装的感觉。但诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场 所常矫揉造作，无一定的疾病过程与规律。④其他疾病：癔症的失音、失聪、失语以及肢体运动障碍均 需与相关的器质性疾病鉴别。后者的诊断在于详细的躯体检查与实验室检查的阳性发现，以及缺乏癔 症的不符合生理解剖规律的特点，如癔症的失音在睡眠中可有梦呓，癔症性瘫痪者的症状不符合神经 分布的规律等。但应注意的是，癔症有可能与躯体疾患共病，所以鉴别时要慎重。 三、中医对神经症及癔症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似神经症及癔症的论述 神经症及癔症在祖国医学中则属"惊悸"、"不寐"、"健忘"、"虚劳"以及"郁证"、"脏躁"、"奔豚气" 等证的范畴，历代医家之论，不胜枚举。如《千金要方》载："阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则 惊，掣心悸，定心汤主之。"《血证论》则谓"凡思虑过度，及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰 淤，宜细辨之。"《灵枢 ·大惑论》曰："卫气不得人于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不 得人于阴则阴气虚，故目不瞑矣。"《伤寒论》:"虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。"《圣济总录》说："健忘 之病，本于心虚，血气衰少，精神昏聩，故志动乱而多忘也。 ......苟为怵惕思虑所伤，或愁忧过损，惊惧 失志，皆致是疾，故曰愁忧思虑则伤心，心伤则喜忘。"《古今医统》谓："郁为七情不舒，遂成郁结，既郁 之久，变病多端。"《金匮要略》中则描述了脏躁证、梅核气及奔豚气的表现："喜悲伤欲哭，像如神灵所 作，数欠伸；""咽中如有炙脔";"奔豚气从下腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐中得之。"《诸 病源候论》则更全面地指出："奔豚气者......惊恐忧思所生，若惊恐剧伤神......忧思则伤志......神志 伤，故曰奔豚。 ......若心中踊，如事所惊，如人所恐，五脏不定，食欲辄呕......狂癫不定，忘言忘见。"与 癔病发作和癔病球之表现相似。 (二)中医对神经症及癔症的病机认识 根据历代文献记载及现代医学认识，神经症及癔症之发病，多因于情志所伤，甚至情志不遂，忧思 成疾，或由于久病阴精亏耗。血气不足，导致阴阳失调脏腑功能障碍所致。具体而言，神经衰弱者，其病 机主要有：①情志不舒，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝肾阴亏，致阴虚阳亢，故见烦躁易怒，胸胁苦满，心 悸失眠，头晕目眩等。②劳思过度，内伤心脾，则运化失调，饮食减少，生化之源不足而致气血两亏。心 失濡养，不能主神志，故见心神不安，失眠健忘，心悸等。③体质素虚或劳伤肾精，或久病耗伤肾阴，不 能上济心火，心火独亢，心肾不交，故见虚烦不眠，遗精，盗汗等，若肾阳不足，则见腰膝酸软，畏寒肢 冷，阳痿等。至于癔病的病机，则主要是由于情志不遂，忧思成疾，平素忧思不断，抑郁寡欢，或境遇不 佳，不能自拔，以致阴血暗耗，虚热内生而发病，临床常见的证型有肝气郁结、痰气交阻和心脾受损、阴 液不足等。 (三)中医辨证分型及方药 1.神经衰弱 阴虚阳亢：主证：头痛，头晕，眼花，耳鸣，健忘，心烦，易怒，少寐多梦，注意力不集 中，心悸不宁，腰背发痛，肢倦无力，口干咽燥，尿黄赤。舌少苔，脉弦数或细数。治宜滋阴降火、平肝 潜阳。方用杞菊地黄汤加减：熟地15g,山萸肉9g,山药15g,茯苓12g,丹 皮 9g,菊花9g,五味子6g,枸 杞 子 9g, 牡蛎15g。水煎服，1日1剂。 心脾两虚主证：心悸，健忘，失眠，多梦，易醒，面色萎黄或苍白，气短倦怠，食少无味，腹胀痛，月 经不调。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治宜补益心脾。方用归脾汤加减：党参12g,白 术 9g,黄芪30g, 龙 眼肉12g, 酸枣仁21g, 远志9g, 炙甘草6g, 当归12g。水煎服，1日1剂。 心肾亏虚主证：头晕耳鸣，腰酸遗精，多梦健忘，夜间盗汗，口干津少，五心烦热。舌淡红，苔薄，脉 数。治宜育肾安神。方用补心丹加减：熟地15g,丹参21g,牡丹皮19g,茯神15g,当归10g,五味子6g,灯 心 草 9g, 生龙骨15g, 酸枣仁30g, 麦门冬6g。水煎服，1日1剂。

肾阳虚主证：精神委靡，面色胱白，腰膝发软，身寒肢冷，时麻时冷，滑精早泄，阳痿，夜尿多而清 长。舌苔薄白，脉沉细无力。治宜补肾填精、温补肾阳。方用右归饮加减：肉桂9g,桑螵蛸15g,仙茅15g, 锁阳9g, 金樱子9g, 菟丝子9g, 熟地15g, 当归12g, 杜仲9g, 牡蛎21g。水煎服，1日1剂。

2.癔病 心脾受损、阴液不足：主证：悲伤欲哭，频作呵欠，心中烦乱，饮食无味。舌质嫩红，脉象细 弱。治宜补气养血、润燥缓气，方用甘麦大枣汤加减，药用：浮小麦100g,生地15g, 麦门冬12g, 白芍12g, 柏子仁9g,大枣14枚。水煎服，1日1剂。

肝气抑郁、痰气交阻主证：精神抑郁，胸闷叹息，常觉咽中有物阻塞，吞之不下，吐之不出。舌质淡 红，苔薄滑腻，脉象弦滑。治宜解郁化痰、顺气降逆。方用半夏厚朴汤加减：法半夏9g, 厚朴9g, 茯苓15g, 生姜9g, 紫苏梗6g, 香 附 9g。水煎服，1日1剂。本证又称梅核气(癔病球)亦可选用梅核气方治疗：半夏、 川厚朴、枳壳、桔梗、陈皮、射干、郁金、麦门冬、生地、白芍、瓜萎、甘草。水煎服，1日1剂。

脏器虚损之证：肝肾阴虚应用杞菊地黄汤加减；心脾亏虚可用归脾汤加减；肾阳不足用右归丸去 山药治疗。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《按摩治疗神经衰弱50例》①患者俯卧，术者用双手掌根部从肩部沿脊柱两侧按推至二足跟，继之 按揉背、腰部后。二掌根相叠，沿督脉按揉，以上各5~6遍；指压身柱、至阳、命门，指揉压心、肝、脾、肾各 俞穴；按揉臂部，指压环跳，揉拿大、小腿后侧，压涌泉。②患者仰卧，从其锁骨下沿足阳明胃经按推至 足尖，然后按揉胸大肌，指压膻中，波型揉捏腹部各5~6遍，二拇指齐压中脘与气海；揉拿大腿内、外侧， 指压足三里、三阴交、太冲。⑧患者正坐，指压其百会、风府、风池，捏肩井数遍，压曲池、合谷。按压各穴 须得气，每次40min,1 日1次。结果：治愈40例，好转7例，无效3例。(《中医杂志》1983.12)

《旋覆代赭汤加味治疗癔症球45例》基本方：旋覆花、党参、法半夏、炙甘草、酸枣仁、柏子仁各10g; 代赭石、大枣各30g,生姜3片。气上冲者加苏梗、厚朴各5g;胸痛加桃仁、延胡索各10g;有阴虚证者加生 地、麦冬各15g。结果：治愈34例，基本治愈8例，无效3例。(《上海中医药杂志》1984.4)

《活血化淤法治疗脏躁症40例》40例均为女性。病程2个月~6年。主证：精神忧郁，悲伤啼哭，神情呆 滞，胸胁满闷，呵欠频作，心烦急躁，少寐易惊，经闭腹痛。持续或间断。周期发作。药用：柴胡、当归、川 芎、桃仁、香附、赤芍、白芍、红花、甘草及生地、熟地各20g,生龙骨30g, 并随症加减。服药2~74剂后，症 状全部消失，血淤证部分消失者13例；症状部分消失，发作次数减少、程度减轻，血淤证有所改善者4 例。(《北京中医学院学报》1984.4)

《栀子豉汤加减治疗神经衰弱106例疗效观察》①肝阳上亢、灼伤心神：治宜泻肝清热、养心安神， 用栀子豉汤加龙胆草、生地；②心脾两虚、气血不足：治宜健脾安神、补气养血，用栀子甘草豉汤加人 参、茯苓、白术；③心肾不交、虚火妄动：治宜育阴清热、补肾安神，栀子豉汤加生地、何首乌、牡丹皮。结 果：痊愈55例，显效33例，好转15例，无效3例，总有效率97.3%。(《河南中医》1985.2)

《安神胶囊治疗神经衰弱294例》枣仁40.5g, 五味子97.2g, 粉碎过80目筛；取知母111.8g, 川芎、茯 神、麦门冬各97.2g,何首乌32.4g,丹参129.6g,水 煎 3h过滤，加水再煎2h再过滤，合并两次滤液浓缩成 膏，80℃烘干并粉碎，过80目筛，与上述药粉混合装入胶囊，每粒0.25g,口服，4粒/次，3次/d,4 周为1疗 程。治疗期间不用任何镇静、镇痛药物。结果：痊愈7例，显效80例，好转158例，无效49例，总有效率 83.3%。(《陕西中医》1988.7)

《半夏厚朴汤治疗癔病痰郁型104例临床观察》本组用半夏18g,厚朴、茯苓各15g,生姜12g,干苏叶 (后下)9g。初病气郁偏甚者加香附、甘松各15g;病久痰浊交结甚者加川贝母、郁金、枳实各15g;病久夹 淤者加桃仁12g, 红花10g, 水蛭15g; 病久耗伤正气而显气虚者加党参24g, 白 术 1 5g; 痰郁久有化热之象

者加天竺黄24g, 海浮石30g, 黄芩15g; 郁痰滞扰心神呈神志迷乱者加石菖蒲、远志各15g, 琥珀6g( 研 冲)。每日1剂，早、午、晚3次煎服。症状缓解后改服六君子汤善后。对照组102例，根据不同病情选用冬 眠灵、10%葡萄糖酸钙或利眠宁及安定。对两组病人皆进行心理治疗。结果：两组分别近期痊愈103例， 显著进步1例。经7~10年随访，本组远期疗效亦明显优于对照组。(《河南中医》1991.3) 《归脾逍遥丸治疗神经衰弱200例临床观察》内服归脾逍遥丸主要成分由柴胡、黄芪、党参、当归、 白芍、生地、茵陈、炒白术、茯苓、木香、炒酸枣仁、炙远志、五味子、石菖蒲、麝香、薄荷、甘草等组成，蜜 制为丸，每丸15g,每次1丸，一日三次，温开水送服，20d为l疗程。总疗效：200例，治愈128例(64%),显效 48例(24%),好转19例(9.5%),无效5例(2.5%),总有效率97.5%。(《中医药信息》1995.5) 《逍遥散加减治疗癔病42例》逍遥散加减为基础方，方药组成：柴胡6g, 川芎9g, 当归10g, 龙骨、牡蛎 各30g,陈皮6g,白术10g,茯苓10g,夜交藤15g,柏子仁10g,甘草3g。如食少腹胀者加焦三仙、砂仁；嗳气 呃逆者加半夏、郁金；月经不调者加香附、益母草。日煎1剂，分两次服，20d为一疗程。结果：痊愈30例 (71.3%),显效9例(21.3%),有效3例(7.1%)。(《河南中医药学刊》1997.2) 《电针四神聪配合心理疗法治疗神经衰弱》取患者四神聪穴，用四根1 .5寸毫针沿皮刺入帽状腱膜 下，进针1寸，针尖均向后取得针感后，取相对的穴位通电，每两针通电30min, 共60min, 波形为疏密波， 频率100次/min,10 次为1疗程，配以心理疗法。①以引导病人认识该病是因长期工作负荷过重，长期精 神负担，或困难作业，或工作杂乱无序等因素致脑功能失调所致，指出该病可以治愈，使患者正确对待 病因及疾病。②消除患者对病的疑虑及紧张焦虚情绪，指明这种情绪可致疾病加重或病程迁延。③告 诉患者应合理安排作息，坚持锻炼身体，适当参加文体活动，克服和纠正不良性格。10例患者4个疗程 治疗后，结果：其中治愈6例，显效3例，无效1例。(《针灸临床杂志》1999.10) 《针刺涌泉穴治疗癔病性瘫痪20例》治疗：取涌泉穴，单侧瘫痪取患肢，双侧瘫痪取双肢。具体方法： 病人取仰卧位，双下肢自然伸直，取穴后皮肤常规消毒，用毫针直刺8分至1寸深，先施提插手法，得气 后施大幅度捻转手法，反复操作3~5次，以病人不能忍受为度，同时让病人活动肢体，自如后起针，下床 有人搀扶站立行走。因涌泉穴较难进针，故选用毫针时不宜太长、太细，以免针刺时造成弯针。治疗同 时，应进行劝慰、暗示、诱导等心理疗法，以提高效果。结果：20例病人经1~2次治愈13例，3~4次治愈7 例。(《中国实用医药杂志》2007.10) 《醒脑开窍法治疗癔病72例》治疗：患者仰卧，先刺双侧内关，直刺1~1.5寸，采用提插捻转相结合 的泻法，施术1min,使针感传至指端。继刺水沟，斜向上方朝鼻中隔刺人0.3~0.5寸，采用雀啄手法，至流 泪或眼球充满泪水为度。每日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔3d。癔病性震颤痊愈16例；癔病性视觉 障碍痊愈6例；癔病性瘫痪痊愈8例；癔病性失语痊愈16例，好转2例；癔病性咽部异物感痊愈18例，好转 6例。(《中医研究》2008.5) 《复方刺五加糖浆治疗心脾两虚型神经衰弱的临床观察》治疗160例。复方刺五加糖浆药物组成： 刺五加浸膏30g, 北五味子70g, 蔗糖450g, 苯甲酸钠3g, 蒸馏水1000ml(制备方法：取处方量的五味子，加 入药材18倍量的水浸泡30min,煎煮2h,以纱布过滤并收集滤液，再加入药材10倍量的水煎煮1.5h,纱 布过滤并收集滤液，合并2次所得滤液，静置，冷藏储存过夜，次日以双层滤纸过滤，得滤液，称取处方 量的刺五加浸膏，加入滤液中，加热使浸膏溶解，趁热以纱布过滤，得滤液，加入处方量的蔗糖及苯甲 酸钠，使溶解，调整1000ml, 搅匀，灌封，100℃流通蒸汽灭菌30min; 分装即得),每次20ml, 每日早晚各1 次口服，30d为1个疗程，2个疗程后结果：痊愈：19例占11.9%;显效：52例占32.5%;有效：85例占53.1%; 无效：4例占2.5%。总有效率97.5%。(《河北中医》2009.5) 《加味酸枣仁汤治疗神经衰弱86例》药用：百合30g,酸枣仁30g,合欢皮15g,知母9g, 川芎24g,茯 苓 24g,炙甘草6g。每日1剂，水煎两次取汁300ml 分上下午温服，连服两周。均治疗14d后按疗效标准评定。 结果：显效58例，占67.4%;有效22例，占25.6%;无效6例，占7%;有效率93%。(《辽宁中医药大学学报》 2009.10) 四、西医治疗 (一)神经衰弱

1.心理治疗 ①认知疗法：神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因，而心理冲突的产生除与外 界因素有关外，也与患者的易感素质有关。因此，促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的 期望，减轻现实生活中的精神压力，往往有事半功倍的效果。②放松疗法：神经衰弱的患者大多有紧张 的情绪，也可伴有紧张性头痛，失眠等。各种放松方法，包括气功、瑜珈术、生物反馈训练，均可使患者 放松、缓解紧张，有一定的效果。③森田疗法：神经衰弱的患者，部分具有疑病素质，但求生欲望强烈。 森田疗法建设性地利用这一精神活力，把注意点从自身引向外界，以转移患者对自身感觉的过分关 注，对消除症状有一定效果。

2.药物治疗 目前市场上治疗神经衰弱的药物有数十种之多，但至今为止尚未发现哪一种药物 有独特的疗效。药物治疗一般根据患者症状的特点选择，以抗焦虑剂为主；如果疲劳症状明显，则以振 奋剂和促脑代谢剂为主，或者白天给患者服振奋剂，晚上用安定剂以调节其紊乱的生物节律。 一般说 来，抗焦虑剂可改善病人的紧张情绪，减轻激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些躯体不适感。但抗 焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还易产生药物依赖。振奋剂对疲劳症 状也有一定疗效。促脑代谢剂疗效不确定。

3.其他 体育锻炼，工娱疗法，旅游疗养，调整不合理的学习、工作方式等也不失为一种摆脱烦恼 处境、改善紧张状态、缓解精神压力的一些好方法。

(二)癔病

早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。对初次发病者合理解释疾病的性 质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗，常可取得良好效果。

1.暗示治疗 是治疗癔症的经典方法。诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。以乙醚0.5ml静注， 并配合言语暗示，告之嗅到某种特殊气味后"老病"便会发作。让患者无须顾虑，任其发作，称发得越彻 底越好。待其发作高峰期过，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称病已发作完毕，此针注 射后便可病愈了。这种先诱发出其症状再终止其症状的暗示疗法，比通常只打一支蒸馏水的暗示疗法 效果要好。诱导疗法充分利用了患者易在暗示下发病的临床特点，使患者相信医生既能"呼之即来", 也能"挥之即去"。曾有过手术全麻史的人不宜使用此疗法，因为患者已有了使用乙醚的体验，不利暗 示。另外，孕妇忌用，经期慎用，因乙醚可引起子宫收缩。暗示疗法用于那些急性发作而暗示性又较高 的患者，机智的暗示治疗常可收到戏剧性的效果。

2.催眠疗法 在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到 消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的 患者。

3.行为治疗 多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无 效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例。

4.其他心理治疗 可采用解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素， 充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康。

5.物理治疗 针灸或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，都有良 好效果，可以选用。