第92部分

《黄连解毒汤加味合并氯氮平治疗精神分裂症兴奋激越症状患者80例临床观察》口服氯氮平，起 始量50mg/d, 根据病情逐渐加量，剂量范围150~400mg/d, 连续观察两周，观察期间不合用其他抗精 神病的药物，在前4d出现紧张、焦虑、烦躁、肌张力增高及椎体外系副反应，必要时合并苯二氮类药物 氯硝西泮2~4mg/d, 在服用以上西药的基础上加服黄连解毒汤加味，组成：黄连10g, 黄芩10g, 黄 柏 10g,栀子10g,炒酸枣仁30g,合欢花30g,丹参30g。若痰盛者可加青碟石30g,远志10g,每日1剂，水煎分 两次服。结果：治疗后2周有效率为82.5%。(《中医杂志》2009.6) 《中西医结合治疗阴性症状为主精神分裂症的临床研究》治疗64例精神分裂症患者，方法以抗精 神病药物按常规方法治疗，在抗精神病药物常规治疗的基础上，加服中药汤剂。中药汤剂为自拟经验 方解癫汤，基本方药组成主要为葛根、党参、川芎、当归、丹参、杜仲、菟丝子、沙苑子、香附、合欢皮、郁 金、瓜萎、半夏、银杏叶等，根据患者症状、体征随证加减。治疗12周后，痊愈15(23.4%),显著进步24 (37.5%),好转23(35.9%无效2(3.1%),显效率60.9%,有效率96.8%。(《世界中西医结合杂志》2009.8) 四、西医治疗 1.药物治疗 抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经 阻滞剂，主要通过阻断D2 受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以 氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小， 治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性 小，但锥体外系副作用较大。 近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5-HT 与D2 受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄 想等阳性症状有效，对情感淡漠、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、奎 硫平、氯氮平等。 精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的"全病程治疗"。一旦明确诊断应及 早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药 物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开 始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突 然停药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗1~2年，第二次或多次 复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化， 一般为急性治疗期剂 量的1/2~2/3。美国精神分裂症结局研究组的研究结论是，经典抗精神病药物维持治疗剂量不应低 于300mg/d (以氯丙嗪折算),否则预防复发的效果会降低。非经典抗精神病药物维持剂量比急性期治 疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。不管是急性期还是维持治疗，原则上单一 用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选 用抗抑郁剂、心境稳定剂、镇静催眠药，有锥体外系反应可合用盐酸苯海索(安坦)。 2.心理治疗 心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神 症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。行为治 疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方 面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。 3.心理与社会康复 仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临 床痊愈的标准。理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状 态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。对临床痊 愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者， 可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练，使患者尽可能保留一部分社会生活功 能，减轻残疾程度。应对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对 患者的理解、支持，减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。应当向社会公众普及精神 卫生知识，使社会对精神病患者多一些宽容和关怀，少一些歧视和孤立。

(万毅新安真光李妍恰) 第十二篇理化因素疾病 由于某种理化因素进入或影响人体，并在人体组织发生生物化学或生物物理学作用，从而损害人 体健康，形成疾病。本类疾病较多，本篇选择了"有机磷杀虫药中毒"、"一氧化碳中毒"、"铅中毒"、"毒 蛇咬伤"、"高原病"等五种疾病。 第一章有机磷杀虫药中毒一、概说

有机磷杀虫药中毒(organo-phosphorus insecticides poisoning)是常见病、多发病。目前广泛应用于 粮、棉、蔬菜、水果害虫的农药大多属于有机磷类，因其使用普遍，在生产和使用过程中，稍有不慎，则 可引致中毒。

(一)有机磷的特性及毒理

有机磷农药是一组人工合成的化合物，大多数此类化合物在其结构中含烷氧基或胺氧基，同时还 包括含卤基或含硫的烃化物等。除磷外， 一部分此类农药还含有硫，叫硫代磷酸酯，不含硫者谓磷酸 酯。绝大多数有机磷农药为黄色油状液体，难溶于水，可溶于有机溶剂中，酸性溶液中呈较稳定状态， 碱性溶液中则易水解失效。硫代磷酸酯具有大蒜样恶臭。常见的有机磷农药有敌百虫、敌敌畏、乐果、 1605(对硫磷)、1059(内吸磷)、3911(甲拌磷)。

有机磷农药在生产、加工、包装过程中如设备不严密或出现故障可引起中毒；农药调配、保管、使 用过程中防护不严可引起中毒；治癣、灭蚤、灭鼠使用有机磷农药时也可因误食中毒。临床上大量遇到 的有机磷农药中毒者多系服毒自杀或放毒杀人等情况。

有机磷农药可通过胃肠道、呼吸道、皮肤及黏膜吸收体内，很快分布到全身各个器官组织，最后通

过肝脏进行氧化、水解。一般来说水解产物可达到部分解毒；而氧化产物则毒性较原来更大，硫代磷酸 酯类有机磷农药在体内氧化后毒性通常可增加原毒性的10倍乃至百倍。有机磷农药对人体的毒性作 用主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的体内蓄积，从而胆碱能神经受到持续性冲动，形成 先兴奋后抑制的病理改变。 (二)临床表现及实验室检查 经皮肤吸收发生急性中毒时，症状常在接触后6h内出现；口服和呼吸道吸入时，症状发生较快，可 在数分钟内出现。毒物之品种也与发病之快慢有密切关系，如敌敌畏发病最快，乐果发病最慢，有时可. 推迟至3d以后才发病。其临床表现主要由于腺体分泌亢进及胃肠平滑肌痉挛，出现恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、多汗、流涎、尿频、尿急、瞳孔缩小、眼球压迫感、胸闷、咳嗽、呼吸困难，严重者可出现急性肺水 肿，双肺布满哮鸣音。前述临床表现通常称作毒蕈碱样症状。另外还可产生一组烟碱样症状，主要是运 动神经兴奋之表现，如全身肌肉抽搐，严重者可转为抑制，形成肌无力或瘫痪，最后可见呼吸肌麻痹而 死亡。在中枢神经系统方面可因脑水肿而致意识模糊，甚至发生昏迷及癫痫，也可产生呼吸衰竭和循 环衰竭。全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷农药中毒、判断中毒程度的重要指标。 二、诊断(一)诊断标准 1.中毒史 有机磷农药接触或误服史。 2.临床表现急性中毒症状与农药毒性、剂量、侵人途径有关，病情可分三级：①轻度：头晕、头 痛、恶心、呕吐、多汗、蹒跚、视力模糊、瞳孔缩小。全血胆碱酯酶活力一般在70%~50%。②中度：除上述 症状外，肌肉纤颤、流涎、大汗、腹痛、腹泻、呼吸困难、昏迷、血压上升，全血胆碱酯酶活力一般在50%~ 30%。③重度：除上述症状加重外，瞳孔缩小，呼吸极度困难，发绀、昏迷、抽搐、二便失禁、肺水肿、呼吸 麻痹致死。全血胆碱酯酶活力一般在30%以下。 3.辅助检查①尿中毒物代谢产物测定：敌百虫中毒尿中出现三氯乙醇；硫磷中毒尿中出现对硝 基酚等分解产物。②阿托品试验：阿托品2mg 加25%葡萄糖注射液静脉推注，如在10min出现心跳增快 等阿托品现象者有助于诊断。③快速有机磷检测法：可用军事科学院毒物药物研究所研制的有机磷检 测管，对口服急性中毒者的胃内容液进行检查，敌敌畏、甲胺磷、乐果、对硫磷、呋喃丹等呈阳性，此法 简单、快速、灵敏、价廉。 (二)鉴别诊断 有机磷中毒有典型临床表现，胆碱酯酶活力降低，诊断并不困难。有时尚需与中暑，急性胃肠炎、 脑炎等相鉴别。 三、中医对有机磷杀虫药中毒的认识及治疗 (一)历代医家有关类似有机磷杀虫药中毒的论述 中医认为有毒物质经食道、气道、皮肤、血脉侵入人体，造成脏腑气血失调乃至阴阳离绝者，称为 中毒。历代医家在中毒领域内有丰富经验和著作。病因病机方面，《诸病源候论 ·蛊毒等病诸候》谓："凡 园圃所种之菜，本无毒，但蕈、菌等物，......出于树者为覃，......郁蒸湿气，变化所生，故或有毒者，人食 遇此毒，多致死。"临床表现方面，《普济方 · 中药毒》说："若毒重者，令人咽喉肿强，眼睛疼痛，手脚沉 重，常呕吐，......其轻者，身体习习而痹，心胸涌溢，而吐或利无度也"。另外在鉴别诊断，治疗原则、抢 救、解毒、并发症等方面都有论述。治法有涌吐、泻下、发汗、利尿、清热解毒诸法。《仁术便览 ·解诸毒》 指出："觉肤中不快，......乃中毒也，急以升麻汤浓煎汤连饮一二碗，手探吐"。《普济方 ·诸毒门》:"中覃 毒方......鸳鸯草生啖，......今人皆谓之金银花，......生啖之即愈"。其他还有针灸、外治法等。《景岳全 书 ·诸毒》:"凡灸一切蛊毒，于两足小趾尽处各灸三壮"。《肘后备急方》:"服石药过剂者，大黄......,得 下便愈"。《圣济总录 ·食毒方》:"凡解毒之药，必须叮冷，然后服之，如当危急，服汤热，则不能解毒"。 《神农本草经 · 序录》称："下药一百二十五种为佐使......多毒，不可久服"。从以上论述可以看出历代医 家十分重视中毒和急救，作了详细探讨和阐发，是临床治疗极有价值的资料。

(二)中医对有机磷杀虫药中毒的病机认识 中医认为邪毒入胃则中焦升降失司，症见恶心呕吐，由此而引起之症状归类为呕吐型，胃属土，肺 属金，土能生金，土病及金，此可谓母病累子。肺病则喘息，由此引起之症状归类为喘促型。呕吐型又可 责之于虚实两大类，实者有邪毒犯胃、湿浊内停，脾不运化、肝失条达诸端；虚者又有脾胃气虚、胃阴不 足诸端。以现代医学观点看呕吐型之实者乃中毒之急性表现；虚者乃中毒之慢性后遗症。喘促型与前 述呕吐型一样，也分为虚实两大类，实证有痰浊阻肺、热壅肺金、脏热移腑等；虚证则有肺气重损、肾阴 不足两端。以现代医学观点看喘促型之实者为中毒之急性改变，喘促之虚者为中毒之慢性后遗症。呕 吐、喘促二型皆可在疾病之最终导致亡阳、亡阴之危候。 (三)中医辨证分型及方药 1 .辨证分型及方药 (1)呕吐型实证：①邪毒犯胃：发病暴急 ；突然呕吐，发热、头痛、或头身重困， 苔白腻，脉濡。法当芳香化浊，和胃降逆。方用藿香正气散或香薷饮加减：藿香、苏叶、白术、香薷、生姜、 厚朴、陈皮、甘草。水煎服。②邪湿内停：脘腹胀满，呕吐酸腐，大便秽臭，舌苔白厚，脉滑。法当消食化 滞，和胃降逆。方用保和丸加减：焦山楂、神曲、莱菔子、连翘、生姜、枳实、陈皮、甘草、半夏曲。水煎服。 ③痰浊内阻：头眩，心悸，呕吐清水痰涎，胸脘痞闷，口粘不渴，苔白腻，脉滑。法当温化痰饮，降逆和胃。 方用小半夏汤或苓桂术甘汤加减：半夏、茯苓、生姜、陈皮、甘草。水煎服。④肝气犯胃：呕吐吞酸，胸胁 胀闷，烦闷不舒，舌边红、苔黄腻，脉弦。法当疏肝和胃，降逆止呕。方用逍遥散或半夏厚朴汤加减：柴 胡、当归、厚朴、香附、薄荷、木香、生姜、甘草。水煎服。 虚证：①脾胃虚寒：眩晕作呕，胃脘痞满，短气喜暖，面色淡白，四肢不温，便溏，舌质淡，苔薄白，脉濡。法当温中健脾，和胃止呕。方用理中丸或香砂六君子汤加减：党参、附片、白术、炙甘草、半夏、炒谷芽、砂仁。水煎服。②胃阴不足：反复呕吐，胃脘灼热，口燥咽干，或时作干呕，舌质红，苔少，脉细数。法当养阴润燥，降逆止呕。方用麦门冬汤加减：沙参、麦冬、玉竹、半夏、生姜、石斛、生谷芽、甘草。水煎服。 (2)喘促型实证：①痰浊壅阻：喘促气粗，痰声辘辘，唇面青紫，胸中满闷，痰壅咳逆，苔白腻，脉滑。 法当涤痰化浊，降气定喘。方用导痰汤加减：清半夏、陈皮、茯苓、甘草、胆南星、枳实、苏子。水煎服。② 邪热壅肺：喘促气急，咳痰黄稠，胸痛烦闷，神昏厥逆，舌质红，脉滑数。法当清肺宣壅，泻火解毒。方用 黄连解毒汤合苇茎汤加减：黄连、黄芩、栀子、苇茎、薏苡仁、桃仁、杏仁、冬瓜仁。水煎服。③腑结肺痹： 发热不恶寒，腹满便秘，烦躁喘粗，痰涎壅盛，舌红苔黄燥，脉弦数。法当通腑祛结，泄热救肺。方用泄热 救肺汤加减：石膏、杏仁、瓜萎、大黄、桑皮、芒硝、厚朴。水煎服。 虚证：①肺气虚：喘促短气，咳声低弱，言语无力，自汗畏风，或咽喉不利，口干面红。舌质淡红，脉 弱。法当补肺定喘。方用生脉散加减：党参、麦冬、五味子、紫菀、贝母、甘草。水煎服。②肾阴虚：喘促 气急，动则尤甚，耳鸣腰酸，手足心热，面赤潮红，溲黄，舌质红，脉细数。法当滋肾纳气。方用七味都气 丸加减。熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、胡桃肉。水煎服。③肾阳虚：喘促日久，呼多吸少，动则 喘甚，面青肢冷，腰膝酸软，舌质淡，脉沉弱。法当温肾纳气。方用金匮肾气丸加减：熟地、山药、山萸肉、 茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子。水煎服。 2 . 适应各型的用药加减 (1)呕吐型实证： ①胸闷呕吐，苔浊腻者加服玉枢丹；暑湿浸淫，去白术、 桔梗，加黄连、香薷、佩兰、扁豆花。②食滞内停，伤于酒食加蔻仁、葛花；伤于蟹、鱼者加苏叶、生姜；腹 胀便秘加厚朴、枳实、大黄。 虚证：①呕吐不止加半夏、灶心黄土。呕吐清水加附子、肉桂。②便秘加瓜萎仁、火麻仁。 (2)喘促型实证：①痰浊阻肺热偏盛加黄连、黄芩；湿偏盛加苍术、泽泻、薏苡仁。②若热毒重者，加 板蓝根、金银花、连翘；口渴加天花粉，喘甚烦闷加苏子、莱菔子。③热毒炽盛加知母、黄芩。 虚证：①阴虚较甚者加沙参、玉竹；气虚有寒加黄芪、干姜；②喘较甚者，合用参蛤散；③肾阳虚，肺 气虚加党参、黄芪；稍动则喘加沉香；喘脱危证，急用参附汤、黑锡丹。③腰脊酸痛，夜尿频繁，滑精者， 去泽泻、丹皮加杜仲、菟丝子；咽干口燥，去附子，肉桂，加人参、麦冬、五味子；舌质青紫加丹参、赤芍。 3.其他治疗 ①中草药酌用天仙子(含莨菪碱),曼陀罗(有类似阿托品作用),一般用量0.3g至 1.5g, 加水煎服。②金花草(鲜品)15~24g, 崩大碗(鲜品)60g,金银花60g, 甘草60g煮沸，再将金银花、甘 草研粉与煎剂混合，每日1~2剂内服或过滤后鼻饲。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 适用经消化道轻度中毒患者，有促进毒物排泄的作用。①甘草240g煎液1000ml, 冷后，首次500ml, 加滑石粉15g冲服，以后每10min取100~200ml加滑石粉6g冲服，连服5~6次。②白芥子15g、大葱30g煎 水，待冷，一次服。(《中毒诊疗手册》江苏科学技术出版社1979)

马杰报道对有机磷农药中毒后神经精神症43例的中西医结合治疗，有满意效果。根据病例不同情 ·况，采取不同的治疗方法：①小剂量胰岛素疗法；②甘麦大枣汤加减；③逍遥散加减；④电兴奋疗法；⑤ 活血逐淤汤和六味地黄汤加减。辅助药物：选用谷氨酸、谷维素、安坦、r- 氨酪酸等。(《中级医刊》1980.6)

李美英报道有机磷中毒继发周围神经病治验1例。本病以四肢痿软，手足麻痹为特征。病机为血分 凝滞、阳气受阻，宜益气活血、温经通痹，方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪、桂枝、白芍、西党参、白术、生 姜、红枣。服药五剂后，四肢渐温，麻痹减轻；上方黄芪、白芍、桂枝酌加量。共服中药30余剂，患者麻痹 消失，四肢功能障碍恢复。(《中医杂志》1987.8) 胡学函报道76例农药中毒的舌象及其意义，据临床观察，杀虫剂中毒之重型患者，多为蓝舌、亦有 绛紫舌。其他各类重型为绛舌及紫舌。蓝→紫→绛→红舌为病退，反之为病进。认为绛紫舌、蓝舌之机 理为毒药引起人体气机阻滞，血液淤阻之故。(《中医杂志》1989.8) 李跃汉等通过疏肝利胆法结合西医疗法对有机磷农药中毒后毒物经胆道排泄的量化规律的研究 结果表明：经疏肝利胆中药结合胆汁引流治疗可明显增加有机磷经胆道排泄，胆道排泄有机磷总量明 显高于单纯胆汁引流，治疗效果明显优于传统治疗组。疏肝利胆中药结合胆汁引流的综合治疗方案正 是针对有机磷的吸收、转化、排泄机制，不但促进了毒物的排泄，还有效地阻断了毒物的肝肠循环，从 而使体内有机磷及其有毒代谢产物迅速减少，降低了毒物和其代谢产物在体内的蓄积。本治法为抢救 有机磷农药中毒提供了一个新的治疗理论。疏肝利胆中药组方：茵陈60g, 柴胡20g, 大黄20g。(《中国危 重病急救医学》2000.7) 吴继良在抢救有机磷农药中毒时应用大黄甘草汤通腑导泻，能及时地荡涤胃肠，清除肠道内尚未 吸收的毒物和胆囊内的毒素，避免了有机磷农药的毒素再吸收。患者泻下大便后，全血胆碱酯酶活性 恢复速度明显加快，阿托品的用药剂量与对照组比较有显著差异(p<0.05 或p<0.01),恢复过程中病情 无明显波动及反跳。经临床观察表明：大黄甘草汤能促进胃肠蠕动，增强肠道分泌液，通利大便，并能 促进胆囊收缩，松弛奥狄氏括约肌，将有机磷毒物经肝脏转化储存在胆囊的代谢产物及时排到肠内， 浊毒得泄，避免了有机磷毒物重新人血发挥持久的药理作用和产生积蓄毒性，而且还能缓解有机磷农 药的毒性。大黄甘草汤组方：大黄50g, 甘草50g 。(《实用中西医结合临床》2006.6) 穆齐金等认为地黄饮子具有阴阳双补、渗营经络、温润肢体、濡养舌本、鼓荡扬声之功用。通过临 床实践证明，用其治疗有机磷农药中毒后迟发性神经病，疗效优于常规疗法，差异有显著性。现代研究 亦表明，地黄饮子可明显抗自由基损伤，改善微循环，促进损伤神经元修复。地黄饮子组方：熟地黄、石 斛、山茱萸、麦门冬、五味子、石菖蒲、茯苓、远志、肉桂、制附子、巴戟天、肉苁蓉各等分，取末混匀，每取 30g, 加生姜、大枣、薄荷各少许，水煎取150ml, 每日3次口服。(《中国民间疗法》2006.12) 纪春玲等采用温胆汤加减治疗有机磷中毒后遗症38例取得了显著疗效。认为有机磷农药中毒后，其痰湿秽浊之病理产物易久恋不去，并可成为一种致病因素，损害脏腑、经络的生理功能，使气血失于流通，津液失于输布而致多种疾病。如痰阻于肺，肺失宣降，则见咳喘，胸闷气短；痰浊中阻，脾失健运， 胃失和降，则见痞满纳呆，恶心呕吐；再者，口服有机磷农药中毒者由于农药对胃黏膜的刺激，加之大 剂量冷水洗胃，部分患者获救后合并胃炎而致呕吐；痰湿内阻，胸阳失宣，则见胸痛心悸；肾失气化，痰 湿内蕴，阻蔽清阳，则见头痛眩晕；痰湿内生，肝失条达，气郁不畅，痰气交阻，蒙蔽清窍，扰乱神明，则 见神昏或精神失常等。再者口服有机磷农药中毒患者，服药前多有精神刺激，抢救成功后部分患者合 并有精神障碍，以抑郁者较多，表现为注意力不集中，记忆力减退，失眠多梦或睡而不沉。故有机磷农 药中毒后遗症是由痰浊所致，应以治痰为主。而温胆汤药性平和，具理气化痰宁神，清胆和胃之妙用。 温胆汤基本方药：法半夏10~15g, 陈皮9~12g, 茯苓15~30g, 竹茹6~9g, 枳实9~12g, 甘草3~6g, 生姜3片、 大枣3枚。(《中国现代医生》2008.31) 四、西药治疗 1.一般护理 加强护理，密切观察病情，预防病情反复。中毒轻者症状消失后，继续观察24h; 重 度 中毒观察至少一周。 2. 药物治疗 ①口服中毒：立即用清水反复洗胃，然后由胃管注入50%硫酸镁40ml导泻。②特效解 毒剂：应用拮抗剂阿托品及胆碱酯酶复能剂氯磷啶或解磷啶。阿托品1~2mg,每半小时1次，静脉滴注。 氯磷啶0.5g,肌肉注射，每两小时1次，共3次。解磷啶0.4g/h, 静脉滴注，共4~6h。 3.其他治疗 ①发绀、缺氧、呼吸困难者，给呼吸兴奋剂，吸氧，必要时施行人工呼吸或辅助呼吸， 有烦躁、抽搐时，可注射安定或给予水合氯醛。②休克、心力衰竭、脑水肿等应及时纠正。③重症病人可 用氢化可的松200~300mg,加于5%葡萄糖溶液中静滴。④危重病人，可输新鲜血液200~600ml,或换血 疗法或血滤疗法，补充胆碱酯酶。⑤给予抗生素防治肺部感染。 (马树林张太峰李应东马燕花颉旺军) 第二章一氧化碳中毒一、概说 吸人过量的一氧化碳(CO) 而引起的中毒叫做一氧化碳中毒(Carbon monoxide poisoning)。生产和 生活中，含碳物质燃烧不完全，都可产生CO,CO 中毒主要引起组织缺氧。CO 吸入体内后与血液中血红 蛋 白(Hb) 结合，形成碳氧血红蛋白(HbCO) 。CO 与Hb的亲和力比氧大240倍，造成组织缺氧，形成低氧 血症；HbCO不能携带氧，解离难度大于氧的3600倍。缺氧的脑和心肌最易遭受损害，出现充血、水肿和 点状出血，甚至坏死。临床表现：头昏、头痛、恶心、呕吐、血压下降、神志不清，乃至昏迷。少数病人可出 现神经系统后遗症。 二、诊断(一)诊断标准1.病史病史中有一氧化碳接触史。 2 . 临床表现①轻度中毒：血HbCO约在10%~30%。有头痛、恶心、呕吐、心悸、劳动时呼吸困难。吸 新鲜空气后症状迅速消失。②中度中毒：血HbCO约在30%~40%。除上述症状加重外，皮肤、黏膜呈樱 桃红色，多汗，视力模糊，活动时呼吸困难，乃至昏迷及虚脱。及时抢救，速移患者至空气新鲜处，给氧 后苏醒，数日恢复， 一般无后遗症。③严重中毒：血HbCO 约在50%以上，除上述症状外，病者可突然昏 迷持续数小时，甚至数周。伴心肌损害、抽搐、高热惊厥以及肺水肿、脑水肿和周围神经炎等症状。并可 发生严重的神经系统后遗症。 3.辅助检查 HbCO 试验阳性，血气分析HbCO在10%以上(正常人<1.5%,吸烟者5%)。 (二)鉴别诊断 急 性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜脑炎、糖尿病性昏迷、药物中毒以及其他中毒引起的 昏迷相鉴别。血液HbCO测定是有价值的诊断方法。 三、中医对一氧化碳中毒的认识及治疗 (一)历代医家有关类似一氧化碳中毒的论述

《诸病源候论》一书中，将中毒列为专章，该书《虫毒病诸候》 一章，将中毒分类归纳为四种，其中一 种就是秽浊之气中毒。还提到气候变异之病源说"其病与时气、温热等病相类，皆由一岁之内，节气不 和，寒暑乘候， ......雾露不散......"。《肘后备急方》记述有"自然恶气"、"毒厉之气"的生物化学因素，指 出和六淫之气有别，对病因、临床表现、急救等论述详细，对后世有深远影响。《金匮要略方论》对急救 治疗记述了一些行之有效的方药。《备急千金要方》介绍了急救名方，至今广泛用于临床，如犀角地黄 汤、苇茎汤等，并把中毒的治疗分为四类。《圣济总录 ·杂门》进一步为中毒从病机、急救、治疗等进行全 面系统整理，附解毒方药百余首。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹是历代医家宝贵经验的结晶。张介宾最 先记载了煤气中毒及其防治方法。指出"京师之煤气性尤烈，故每熏火至死，岁岁有之。而人不能避者 无他，亦以用之不得其法耳。夫京师地寒，房屋用纸密糊，人睡火坑，煤多热于室内。惟其房之最小而最 密者，最善害人......但于顶隔开窗一窍，或于窗纸揭开数楞，则其气自透之，不能下满，乃可无虑矣"。 《景岳全书 ·杂证谟诸毒》、《仁术便览 ·解诸毒》、《寿世保元 · 中毒》等书都有类似记载，为中医中药治疗 此病留下了经验。

(二)中医对一氧化碳中毒的病机认识 一氧化碳中毒属中医戾气中毒之类，此病之发，脑首受其扰。邪陷心营、直传心包，患者随之出现 嗜睡、昏迷，继则从阳化热，热盛伤神、热盛动风之同时，湿浊遇热熬煎为痰，留滞心包，此又称之曰痰 迷心窍。热陷心营、直达心包之时，又可出现脏热移腑，心火移热于小肠，时大便积滞、小便短涩。邪滞 心经，主不正则下危，或见肝阳暴张，或见肾阳衰微，亡阳、亡阴之证随之而生。 (三)中医辨证分型和方药 1. 昏迷型 (1)实证：①热陷心营：神昏谵语，烦躁昏愦或高热抽搐，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或细 数。治当清心开窍。方用清营汤：犀角(挫末冲服)、玄参心、麦冬、生地、竹叶心、莲子心、连翘心、金银花。 ②湿热痰蒙：神志迷蒙，似明似昧，或喘促咳逆，喉中痰鸣，身热不扬。苔腻厚，脉滑数。法当化痰开窍。方 用菖蒲郁金汤：竹沥(冲服)、连翘、栀子、鲜菖蒲、郁金、茯苓、苏子、白芥子、滑石、莱菔子、姜汁(冲服)。③ 腑热燥结：神昏闷乱，谵语躁扰，或日晡潮热，大便秘结，苔黄燥芒刺，脉沉实。法当攻积泄热。方用调胃 承气汤：大黄、芒硝、生甘草。④肝阳暴张：突然昏倒，不省人事，或颜面潮红，肢体偏瘫，苔黄少津，脉弦 数。法当镇肝潜阳。方用羚羊钩藤汤：羚羊角(挫末冲服)、牡蛎、龟板、白芍、柴胡、钩藤、生地、丹皮。 (2)虚证：①亡阴：神志昏迷，汗出，身热面红，体倦神疲，唇舌干红，脉象虚数。法当救阴敛阳。方用 加味生脉散：红参(另煎冲)、麦冬、龙骨、牡蛎、五味子、黄精、山萸肉。②亡阳：神志昏迷，鼻鼾息微，身 冷肢厥，大汗淋漓，二便自遗，面色苍白，唇舌淡润，口唇青紫，脉微欲绝。法当回阳救逆。方用参附汤： 红参、制附片。 2.抽搞型①热甚动风：壮热神昏，渴欲饮冷，头晕胀痛，四肢抽搐，汗出厥逆，舌质红，苔黄燥，脉 洪数。法当清热解毒，熄风止痉。方用羚角钩藤汤：羚羊角片(先煎)、桑叶、生地、钩藤、茯神、菊花、白 芍、甘草、川贝母、竹茹。②风毒内侵：项背强急，角弓反张，头痛喘促，肌肉痉挛，四肢抽搐，舌苔腻，脉 弦紧。法当祛风止痉。方用玉真散：南星、防风、天麻、白芷、羌活、白附子。③风阳上亢：头痛剧烈，呕吐， 神昏偏瘫，面红气粗，舌红苔黄，脉弦。法当镇肝熄风。方用镇肝熄风汤：牛膝、代赭石、生牡蛎、白芍、生 地、钩藤、麦芽、青蒿、龟板、天冬、川楝、龙骨、甘草。④阴虚动风：手足蠕动，偶有痪疚，低热颧红，口干 舌燥，神疲倦怠，烦热汗出，舌干红少津，脉虚数。法当滋阴潜摄。方用大定风珠：白芍、阿胶(烊化冲)、 龟板、生地、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄(搅匀冲服)、鳖甲。 3.适应各型的用药加减 昏迷型实证： ①神昏者加菖蒲、郁金开窍，并送服安宫牛黄丸；深昏迷者， 加服至宝丹，每服一丸，日4~6次，灌服或鼻饲；若见抽搐者，加羚羊角、钩藤、地龙，并送服紫雪丹。②深 度神昏鼻饲苏合香丸，每次一丸，日3~4次；或玉枢丹，日2~3次。③口渴引饮，加生石膏、知母；神昏谵语 配用紫雪丹。④痰壅神昏者，加南星、甘草、枳实、茯苓、陈皮、半夏灌服或鼻饲；热重者加用至宝丹。 虚证：①亡阴：舌强不语，窍道堵塞，加贝母、竹沥、胆星、竺黄以清化热痰。②亡阳：阴寒内盛，加干 姜、炙甘草以加强回阳之力，加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。 安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹称为三宝，由于药源困难，近年有改制剂型，清热解毒散(天津),抗热 牛黄散(江苏);替代安宫牛黄丸的有牛麝散(北京),醒脑静注射液(上海),清开灵注射液(北京)。 抽搐型：①热邪内闭，神志昏迷，配合紫雪丹、安宫牛黄丸清热开窍。②抽搐持续发作者，加僵蚕、蝉 蜕、全蝎、蜈蚣、朱砂等。③高血压头痛甚者，加羚羊角片、夏枯草、苦丁茶、菊花、罗布麻叶片，每次2片， 每日3次，抽搐甚者，止痉散(全蝎6只、蜈蚣3条研末),每次1.5g,日1~2次。④阴虚生风，低热者加白薇。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 北京朝阳医院刘贵权报道CO 中毒后意识障碍治验一例。蔡xx, 男，28岁，病历号836146.收住诊断： 急性一氧化碳中毒(重度昏迷)、脑水肿、烧伤。刻诊：意识障碍不能言语已近2月。抽搐频繁，体温波动 (37℃~39℃),小便不知，舌绛紫苔黑，脉弦细。证属：毒热侵于血络，肝肺心阴耗损，心包受邪，清空被 扰。急拟平肝解毒养阴止痉。羚羊角1.5g(冲),钩藤30g, 天冬、麦冬各12g, 金银花、藤各30g, 葛根20g, 丹 皮10g, 莲心3g, 元参15g, 蜈蚣3条，全蝎面3g(冲),药后病情稳定。加减服10剂抽搐大减，呼之有应，但 不能言语。久瘩不语系血淤阻络。宜前方加红花10g,桃仁10g,送服清心滚痰丸，每次一丸。上方加减 共服40余剂，表情恢复，能回答，可识人，左肢体活动灵活。但消化差，便溏，舌淡，脉弦细无力。此邪去 正虚，治法益气健脾：配红参10g(先煎),伸筋草20g, 夜交藤30g, 菖 蒲 6g等。服10剂，言语障碍恢复，可 扶行，思维渐复。继用健步虎潜丸、养血荣筋丸各50丸，每次1丸，1日两次。加强语言肢体锻炼。按：患 者毒邪侵营，耗损肝肺肾阴，伤及心包，神明不彰，清空被扰，致昏迷抽搐。《内经》"热淫所胜，平以咸 寒，佐以苦甘"为治则。首以羚羊钩藤饮、清营汤化裁，平肝解毒清脑止痉。据舌象拟活血化淤，人参汤 加味扶正荣筋，守方久服，终获良效。(《中医杂志》1987.6) 王根基等通过中西医结合救治一氧化碳中毒44例后认为，在内科综合治疗和高压氧治疗的基础 上，同时加用活血化淤、化痰开窍的中药治疗，可防止瘫痪、失语、痴呆等后遗症的发生。本病由痰浊侵 入血络，痰郁生风，清窍被扰所致。故治疗以化痰熄风，开窍醒神为主。组方：莲子心15g,白芷10g,橘络 15g, 菖蒲15g, 郁金15g, 僵蚕15g, 竺黄15g, 胆星15g, 冰片0.05g(冲服)、麝香0.1g (冲服)。水煎2次，昏 迷患者鼻饲给药，意识恢复改口服，每日2次。高热者加安宫牛黄丸1丸；四肢抽搐者加蜈蚣2条、全蝎 10g; 痰涎壅盛者加白芥子15g, 皂荚3g, 半夏15g; 大汗淋漓加浮小麦20g, 山茱萸15g, 麻黄根10g; 阴虚加 龟板15g, 鳖甲15g; 气虚加人参15g, 黄芪15g; 肢体运动不灵加地龙15g, 天麻15g, 赤芍15g, 川芎10g。总 有效率95.45%,显效率9:09%,治愈率84.09%。(《中西医结合实用临床急救》1996.11) 杨华等报道用中西医结合治疗一氧化碳中毒迟发性脑病27例，疗效显著。治疗组在西医综合治疗 的基础上，采用中药清醒合剂和中医针灸治疗：清醒合剂(协定方)每150ml含生药：全蝎6g, 水蛭3g, 僵 蚕12g,郁金10g,石菖蒲12g,天竺黄10g,川芎12g,延胡索10g,生地黄10g,赤芍药10g,柴胡9g,白芷10g。 每次50ml,口服，每天3次。针灸主穴：人中、合谷、劳宫、风府、中冲、太冲、风池、内关、百会、丰隆、四神 聪。手法：人中，向上深斜刺，反复提插，加强针感；中冲，粗针点刺出血；百会、四神聪，平刺。其余均提 插结合捻转，持续行针。加减：口角流涎者，加承浆、地仓；便秘者，加支沟、足三里；小便失禁者，加中 极、三阴交、关元；失语者，加廉泉、通里等。(《疑难病杂志》2002.3)

贾金铭等用通腑活血汤直肠滴注治疗一氧化碳中毒50例临床观察，有满意效果。现代医学研究 证实直肠滴注不但避免了口服药物对胃黏膜的刺激及可能产生的胃肠道不良反应，且免除了药物被 胃酸、消化液及肝脏的破坏，使血中药物保持较强的活性，防止或减少了药物对肝脏的毒副作用。本研 究结果表明，通腑活血汤直肠滴注对急性一氧化碳中毒之肺热腑实、气滞血淤证有较好的临床疗效， 治疗后患者血液流变学较治疗前明显改善。本法给药途径新颖，患者依从性高，观察过程没有发现明 显不良反应，具有广阔的应用前景和临床推广应用价值。通腑活血汤(大黄15g,益母草30g,三七粉 10g,芒硝10g,当归15g,甘草6g,川芎15g,葶苈子20g,丹参30g)150~200ml 直肠滴人，每日2次。(《江苏 中医药》2006.1)

武宏报道中药辨证施治一氧化碳中毒后迟发性脑病160余例，取得了较好的疗效。认为本病是本 虚标实之证。本虚为正气虚弱，标实为毒邪入中，导致痰浊、血淤、气滞、火扰等。病位在心，涉及脾、肝、 胆、肾等。而气、血、火、痰、淤引起脏腑功能失调、阴阳失于平衡则是本病的主要病机。辨证论治分四型 ①痰火扰心治法：泻火逐痰、醒脑开窍。方药：大黄、黄芩各12g,胆南星10g,栀子12g, 羚羊角、清半夏各 6g, 石菖蒲9g, 茯苓15g, 橘红、竹茹各12g, 甘草6g。②脾虚痰浊治法：益气健脾、化痰开窍。方药：茯苓 15g, 白术、橘红、党参各12g,黄芪15g,石菖蒲、郁金、胆南星、远志、当归、川芎各12g,肉桂、甘草各6g。 ③血淤气滞治法：活血行气、通窍健脑。药用：桃仁、红花、赤芍、川芎各9g, 葱白3g, 生姜9g,菖蒲、郁金 各12g, 麝香1.5g, 当归15g.④脾肾亏损治法：补肾益脾、健脑生髓。方药：熟地、山茱萸、枸杞、肉苁蓉、巴 戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药各12g,大枣3枚，人参、石菖蒲各9g,远志6g,益智仁12g。(《辽宁 中医杂志》2006.10)

王宝亮等报道从痰论治急性一氧化碳中毒后迟发性脑病，有满意效果。认为本病的病因病机都与 痰浊之邪关系密切，其既是致病因素又是病理产物。作者在长期的临床实践中总结出化痰6法，针对不 同的兼证灵活运用：①芳香祛湿化痰：藿香正气汤加减；②补肾温阳化痰：选还少丹和二陈汤加减；③ 益气健脾化痰：用健脾汤加半夏、全瓜萎；④宁神益智化痰：七福饮加减；⑤活血祛淤化痰：用通窍活血 汤加减；⑥熄风通络化痰：自创龟羚熄风汤加减。(《中医研究》2008.12)

马忠军等报道补气通络方预防急性一氧化碳中毒迟发性脑病50例，取得较好疗效。方法：全部患 者给予常规治疗。对照组另予胞二磷胆碱0.75g兑入5%葡萄糖注射液300ml静点，脑复康4g兑人0.9%氯 化钠注射液300ml静点，每日1次，连用7d。治疗组在对照组基础上给予自拟补气通络方：人参10g, 黄 芪 30g, 当归15g, 红花12g, 生地黄10g, 桃仁10g, 炒赤芍10g, 全蝎3g, 蜈蚣1条。由三九公司提供饮片颗粒， 每日1剂，早晚分服，连服8d。两组均给予高压氧治疗。两组总有效率比较有显著性差异(p<0.05) 。(《中 医杂志》2009.12)

四、西药治疗

1.一般护理 迅速将病人移到空气新鲜处，卧床休息，鼻饲营养，保暖，预防感染。呼吸停止时，及 时进行人工呼吸，或用自动人工呼吸器维持呼吸。

2.药物治疗 维持呼吸：使用呼吸兴奋剂维持呼吸功能。纠正缺氧：改善组织代谢。①高浓度给 氧，高压氧舱治疗有最佳治疗效果(吸入三个大气压的纯氧)。②能量合剂(细胞色素C15mg 、辅 酶A 50u 、ATP 20mg)肌注或静滴。③纠正脑组织缺氧，可采用阿托品1.5mg+50%葡萄糖40ml, 静注，注射后 若眼底动脉仍有痉挛，半小时后可重复一次。