第93部分

防治脑水肿：有脑水肿者，使用下列药物。①地塞米松5mg+50% 葡苟糖40ml,静注，q4h-q6h, 或氢 化可的松100-200mg,静滴。有助于缓解脑水肿。②20%甘露醇250ml,静脉快速滴入，8-12h内，可重复 1-2次。2-3d后颅压增高现象好轨，减量。③50%葡苟糖40ml+维生素C 0.5,静注。④速尿20-40mg+50% 葡萄糖20ml, 静注，q6h。⑤频繁抽搐、高热、昏迷者，进行物理降温，保持肛温32℃左右，若降温困难，超 过10-12h, 可采用亚冬眠疗法，即乙酰普马嗪10mg, 异丙嗪25mg, 混合肌注，q8h, 冬眠不宜超过72h。增 加脑对缺氧的耐受，降低颅压。⑥酸中赤、电解质亲乱、休克，及时纠正。⑦危重病人可输新鲜血液或换 血疗法。昏迷24h以上，呼吸道大量分泌物，重度缺氧，作气管切开。 3.其他治疗 ①恢复期：加强肢体锻炼、按摩。②针灸推拿治疗：合谷、内关、人中、涌泉、十宜(刺 血)、百会、风池、足三里。 ( 马 树 林 张 太 峰 李 应 东 马 燕 花 顿 旺 军 ) 第三章铅中毒一、概说 铅及其无机化合物有相似的毒性，进入人体过量可引起中毒，叫做铅中毒(Lead poisoning)。长 期 接触铅的作业可引起慢性中毒；误服大量含铅化合物可引起急性中毒。生产过程中，铅以粉尘或烟气 致成空气污染；日常生活中，用含铅容器存入食品和饮料；服过量含铅药物如黑锡丹、樟丹等，都可能 引起铅中毒。溶解度大的铅化合物易被吸收，毒性较大。10%铅经消化道吸收，40%经呼吸道吸收，体 内的铅90%~95%贮存在骨骼。铅毒主要抑制细胞内含巯基的酶而使人体的生化和生理功能发生障 碍，引起小动脉痉挛，损伤毛细血管内皮细胞，影响能量代谢，导致卟啉代谢紊乱，阻碍高铁血红蛋白 的合成，改变红细胞及其膜的正常性能，阻抑肌肉内磷酸肌酸的再合成等，从而出现一系列病理变化， 其中以神经系统、造血系统和肾脏、血管等方面的改变更为显著。临床表现头昏、头痛、恶心、呕吐，口 中有金属味，腹痛；重则可有血红蛋白尿，眼睑和舌震颤、瘫痪、中毒性脑病等。尿铅定量及末梢血点彩 细胞增多可佐诊断。 二、诊断(一)诊断标准 1.有铅接触史汽车废气、印刷铅字、焊接、涂料、颜料、陶瓷彩绘，蓄电池、电缆、塑料稳定剂、中 药中的樟丹、黄丹、黑锡丹等均含有铅的成分。 2.临床表现 急性中毒：病人口中有金属味，恶心，呕吐，便秘或腹泻，铅毒性腹绞痛。重症病人可 有肝病，周围神经病，溶血性贫血，中毒性脑病。症状与重症慢性铅中毒相似，发病较急，及时治疗可迅 速恢复。 慢性中毒中的轻度中毒：①神经衰弱综合征：头痛、头晕、失眠、多梦、记忆减退、疲乏、肌肉关节酸 痛等。②消化不良：和急性中毒消化系统症状相同，腹部隐痛，便秘。牙龈缘有蓝黑色"沿线","沿线"只 是铅吸收的证据。中度中毒：①腹绞痛：阵发绞榨样痛，腹肌不紧张，轻压痛不固定，主要在脐周和下 腹。腹痛时面色苍白，冷汗，烦躁。②轻度贫血：面色苍白。③周围神经病：多数为多发性神经病。肢体 闪电样痛、麻木、手套、袜套样感觉，四肢无力。重度中毒：中毒性脑病，黑蒙，垂腕，垂足，嗜睡，谵妄，共 济失调，乃至震颤，惊厥，昏迷。

3. 辅助检查 ①血铅正常值上限为40ug/d。② 尿铅正常值上限为0.08mg/L。③发铅正常值上限为 20~30ug/g。④慢性铅中毒多是轻度低色素性贫血。急性铅中毒可有溶血性贫血。⑤点彩红细胞、网织 红细胞明显增多，对诊断有参考价值。正常点彩红细胞300个/百万红细胞。

(二)鉴别诊断

铅中毒的腹绞痛需要与其他急腹症鉴别。铅绞痛发作的次数频繁，每次持续时间长，部位主要在 下腹不固定，缓解期间腹肌不紧张，无腹胀。外周血点彩红细胞增多。有其他铅中毒的临床伴随症状。 急性间歇性血卟啉病腹痛表现与铅绞痛相似，不同点在于前者发病时尿中卟胆原大量增多，持续时间 较长，无明显铅吸收证据。还要和溶血性贫血、铁粒幼红细胞性贫血鉴别，依靠铅接触史，铅吸收证据 及其他铅中毒症状。

三、中医对铅中毒的认识和治疗 (一)历代医学家有关类似铅中毒的论述

本病类似金银铜铁石中毒。《普济方 · 中药毒》:"凡中药毒及一切毒，皆能变乱与人为害，亦能杀 人"。《普济方 ·解金银铜铁石毒》:"石毒卒发者......皆是脏腑气不加所生"。"毒中人，......其初，觉恶心 减食，即毒发，大概类伤寒候，肢节疼倦，或作寒热多唾，......觉如针芒刺人，又如被蜂蜇螫，痛至甚，着 床哑而死"。《诸病源候论 ·蛊毒等病诸候下》:"取鸡子煮去壳，令病人齿啮鸡子白处，亦著露下，若啮处 黑即是也"。《太平圣惠方》:"服石之人，发状非一，......可速涤清胃中，无令壅滞"。由此可见历代医家 分别将类似本病的病机、临床表现、治疗、急救等皆有比较全面的认识，也积累了不少行之有效的治疗 方药和急救方法。

(二)中医对铅中毒的病机认识

(1)神经衰弱综合征型：①心气不足，心失所养，气虚不足温煦，卫表不固；②肾阴亏损，水不涵木， 肝阳偏亢，上扰神明；③心阴耗伤，心失所养，虚火内生，神不守舍；④肾阳虚损，命门火衰，宗筋失煦， 兴阳无力；⑤脾运不健，阳气不振，痰浊壅阻，气机不畅。

(2)腹绞痛型：①毒邪侵入腹中，中阳受伤，运化无权，气机阻滞；②热结腹中，腑气不通，不通则 痛，腹痛拒按，大便秘结，实热积滞，灼伤津液，烦渴引饮，小溲短赤，苔黄腻，脉洪数；③气机阻塞，升降 失职，故腹痛胀闷，病在气分，忽聚忽散，故攻窜不定，痛引少腹或胁助；嗳气后气机疏通，疼痛稍减；情 志怫郁，气聚为患，故痛热加剧，脉弦为肝气郁滞之象；④寒凝血阻，或热与血结，或病久入络，淤血阻 滞，阻碍气机，不通则痛，故腹痛较剧；淤血留阻脏腑，故痛有定处，舌青紫，脉涩，是淤血之象。

(3)痿证型：①湿热犯肺，肺热伤津，津液不能敷布全身，筋脉失养，痿弱不用，心烦口渴，清肃失 司，咽干呛咳，溲赤，舌红苔黄，脉细数，均为虚热内炽，阴伤津涸之症。②感受外湿，郁而化热，湿热内 生，浸淫筋脉，气血阻滞，故两足痿软。湿性濡滞故身重，湿热熏蒸面黄。③脾胃虚弱，运化不及，食少便 溏；气血衰少津液耗乏，筋脉失荣，骨节空虚，肢体萎软，舌苔薄白，脉细，为脾胃气虚之象。④体虚房 劳，肝肾受损，筋脉失养，肝肾不能主筋主骨。

(三)中医辨证分型及方药1.辨证分型及方药神经衰弱综合征型：①心气不足：心悸气短，自汗倦怠，少寐健忘，苔薄白，脉细。法当益气安神。方用养心汤加减：炙黄芪、茯神、茯苓、半夏、当归、川芎、远志、炒酸枣仁、肉桂、五味子、人参、炙甘草、生姜、大枣。水煎服。②肝阳上亢：头痛，眩晕，易怒，或失眠，便秘，溲赤，脉弦。法当滋阴潜阳。方用天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、生石决明、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯 神。水煎服。③阴虚：心悸，健忘，咽干，或失眠，烦热，遗精，舌红，脉细数。法当滋阴安神。方用天王补 心丹加减：人参、玄参、远志、柏子仁、当归、麦冬、生地、五味子。水煎服。④阳虚：疲乏，面色无华或畏 寒，腿酸软，性欲减退。法当温肾壮阳。方用肾气丸加减：干地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、 附子。水煎服。⑤郁证：胸闷，叹息，或纳呆，便秘。法当疏肝化痰。方用温胆汤加减：半夏、橘红、茯苓、 甘草、竹茹、枳实。水煎服。 绞痛型：①寒凝腹痛：腹部暴痛，喜得温按，遇寒痛重，大便溏，舌苔白，脉沉紧。法当温里散寒。方 用良附丸加减：高良姜、香附、干姜、紫苏、广木香、砂仁、白术、炙草。水煎服。②热郁腹痛：腹痛剧烈，腹 壁强急，疼痛拒按，烦渴引饮，溲赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉洪数。法当清热通腑。方用大承气汤加减： 大黄、芒硝(冲服)、厚朴、枳实。水煎服。③气滞腹痛：腹痛胀闷，攻窜不定，痛引少腹，嗳气则舒，情绪急 躁加剧，苔薄，脉弦。法当行气止痛。方用木香顺气散加减：木香、香附、厚朴、青皮、砂仁、苍术、白芍。水 煎服。④淤血腹痛；腹痛较剧，如刺如割，痛处不移，或有癜块，舌质青紫，脉涩。法当活血祛淤止痛。方 用少腹逐淤汤加减：当归、川芎、赤芍、蒲黄、灵脂、没药、元胡、香附。水煎服。 痿证型：①热伤肺津：双足痿软，肌肉消瘦，心烦口渴，咽干呛咳，溲赤，舌红苔黄，脉细数。法当清 热养肺、润燥生津。方用清燥救肺汤：桑叶、杏仁、阿胶、麦冬、炒胡麻仁、炙枇杷叶、人参、石膏、甘草。水 煎服。②肝肾亏虚：膝胫痿弱，腰脊酸软，目眩遗精，腕踝下垂，舌红少苔，脉沉细。法当补益肝肾，滋阴 清热。方用虎潜丸：黄柏、知母、虎骨、龟板、熟地、锁阳、干姜。水煎服。③脾虚胃弱：下肢痿软，肌肉萎 缩，无力下垂，食少便溏，面色淡白，舌苔薄白，脉细。法当补益脾胃，温养筋肉。方用补中益气汤，或琼 玉膏。人参、黄芪、白术、甘草、升麻、柴胡、陈皮、当归。水煎服。④湿热浸淫：肢体重困，痿软无力，足跗 微肿，麻木，恶热喜凉，身黄胸闷，苔黄腻，脉濡数。法当清化湿热，通络舒筋。方用加味二妙散：黄柏、苍 术、川牛膝、草薛、黄芩、泽泻。水煎服。 2.适应各型的用药加减 神经衰弱综合征型：①口舌有淤点，加三七、红花、丹参、桃仁；脾虚去五 味子、柏子仁，加白术、陈皮。②偏阴虚加龟板、鳖甲、首乌、淡菜、牡蛎；肝阳化风加羚羊角、代赭石、牡 蛎。③遗精频繁加芡实、金樱子、莲须；兼服朱砂安神丸，朱砂有毒性，不宜多服久服。④兴阳无力加巴 戟天、肉苁蓉、淫羊藿。⑤痰郁化热加黄连、黄芩、胆南星、黛蛤散、菖蒲、远志等。 腹绞痛型：①手足厥冷加制川乌、附子；少腹拘急，加吴茱萸、小茴香、细辛；②痧胀腹痛用蚕矢汤， 热盛燥结不甚去芒硝，加黄芩、金银花，夹湿热邪加薏苡仁或黄连香薷饮；③痛引少腹睾丸加茴香、橘 核，腹痛胁痛加川楝子、元胡、枳壳；有热加丹皮、栀子。④组织粘连淤血者加泽兰、红花、服三七粉。 痿证型：①咽干少津加沙参、玉竹、石斛、石膏；疫毒伤肺者，用犀角桔梗汤。②兼气血虚加黄芪、鸡 血藤、人参、当归；阴损及阳，脉细无力，加淫羊藿、鹿角片、菟丝子。③阳虚者，加附子、干姜；热伤胃阴 以玉女煎加犀角。④湿甚者，加木通、薏苡仁、蚕砂、木瓜；热盛伤阴去苍术，加龟板、生地。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 金钱草30g, 加水两大碗，煎2h, 过滤后备用，每次服一茶杯，每日两次，空腹服。海藻、昆布各15g, 日 一剂，水煎分两次服。木贼草3g, 煎汁分两次饭前服。(《农村医生手册》人民卫生出版社.1969) 铅中毒腹绞痛：针刺中脘、天枢、足三里、三阴交等穴位。针刺急救：十宣、涌泉、人中等穴。神经衰 弱症群：耳针，取穴皮下、神门、枕、肾、心、额。鲜七叶一枝花30g, 水煎服。(安徽医学院：《中毒急救手 册》1978.602) 中草药金钱草、勃荠，甘草、海藻、昆布及木贼草有一定疗效。清热利湿：连翘、金银花、木通、车前 子、云苓、泽泻，每日一剂，分两次服，一周为一疗程。中毒性多发性神经炎，采用理疗、按摩、针灸等。中 毒型肝炎、肝坏死：茵陈、栀子、黄柏、大黄、白术、茯苓、板蓝根、甘草、泽泻；便溏去大黄，黄疸深重加龙 胆草、黄连、黄芩；呕吐重者，加藿香、佩兰。(《中毒诊疗手册》江苏科学技术出版社，1979版) 君香琴等报道，宁夏枸杞子对铅免疫毒性影响的研究，可明显对抗铅降低外周血T淋巴细胞数，抑 制迟发型变态反应和降低抗体效价等免疫毒性，表明枸杞子对铅的免疫毒性有明显拮抗作用。(《中华 预防医学杂志》1993.3)

王晓鸣等用降铅I 号冲剂防治儿童铅中毒的研究附100例临床疗效观察证明：中药驱铅有其独 到之处和优势，它以整体观念为指导，扶正祛邪，标本兼治，不良反应小，排铅选择性高。降铅I号 冲 剂中主要药物有益智仁、枸杞子、牡蛎、首乌、生甘草等，具有补肾益脑、解毒开窍之功效，能明显降低 血铅水平，有效改善儿童铅中毒的临床表现，无明显毒副反应。(《广东微量元素科学》2001.10)

高远平等用连朴茵砂汤治疗13例铅中毒脘腹痛的临床研究证明：运用祖国医学辨证施治，单纯用 中药治疗铅中毒脘腹痛，同样收到满意的疗效。铅中毒往往见到各种消化症状和体征，根据中医的四 诊合参，认为毒伤脾胃，运化失常，水湿内停，蕴而化热。湿热内蕴脾胃，使中焦气机升降失常，在上则 呕恶，在下则便溏，在中则脘腹胀痛或疼痛，痞闷纳呆，热则口苦、舌红、苔黄、脉数，湿则神疲、困倦、苔 腻、脉濡。湿为阴邪，治宜温化，热为阳邪，治宜清解。连朴茵砂汤药物组成：川连10g,栀子6g,茵陈10g, 川朴6g,砂 仁 6g,苏 梗 6g,连翘6g,茯苓10g,粉草3g。1日1剂，水煎两次服，7d为一疗程。(《中国职业医 学》2002.6)

黄援等用中药治疗儿童早期铅中毒200例的临床研究证明：患儿服用中药2周后复查，患儿的血铅 水平明显低于服药前。并显示铅中毒程度越轻，驱铅效果越好。铅为阴毒之品，其性重坠，人于体内伤 人阳气，小儿稚阴稚阳之体，五脏六腑成而未全，阳气受阴寒之邪所遏，造成脏腑功能失调，伤阳损阴， 使其生长发育产生障碍。全部患儿服用自组中药健脾加味清毒方：党参、牡蛎、扁豆、淮山药、甘草、独 脚金等。(《中医杂志》2003.10)

李红等观察乌蓉液治疗儿童轻度铅中毒(阴虚阳亢型)的临床疗效表明：乌蓉液可降低血铅，改善 症状，用于治疗儿童轻度铅中毒疗效满意。口服乌蓉液(何首乌、肉苁蓉、珍珠母、磁石、熟地、白芍、甘 草),由武汉儿童医院制剂室制备，分装成200ml/瓶，含生药2g/ml。每次口服25ml, 每日两次。有研究发 现，膳食中钙、磷、锌可影响铅的毒性。当机体处于低钙状态时，可促进胃肠道中铅的吸收，可造成骨骼 等组织中铅的总沉积；磷和钙一起作用时，可影响机体对铅中毒的敏感性；锌也可影响组织中铅的蓄 积和机体对铅的敏感性。由此可见，增加机体钙、磷、锌的含量，可使铅吸收减少、铅毒性降低。现代药 理研究表明，乌蓉液方中，肉苁蓉钙、磷、铁、锌含量比较高，铁的含量达63.1mg/100g, 有抗氧化作用；白 芍含有人体必需的微量元素，其中钙、磷、铁的含量最高，而且白芍总甙对自由基有清除作用；熟地含 有甙类、生物碱、糖和多种氨基酸以及锌等微量元素，有清除自由基、降低自由基的损害的作用。磁石 主要成分为四氯化三铁，并含有钙、锌等多种元素。珍珍母含有碳酸钙达90%以上，并含有铁、磷多种 元素及多种氨基酸，有清除活性氧能力和提高体内抗氧酶活性的作用；何首乌提取物具有明显的抗氧 化、抗氧自由基作用，对心脏等组织的过氧化损伤有保护作用；甘草中含有锌等元素，甘草总黄酮对羟

自由基有很强的清除作用，是一种天然的抗氧化剂。综观乌蓉液含有丰富的钙、磷、铁、锌等元素及抗 氧化作用的成分，可能是该方剂能有效降低患儿血铅水平与改善临床症状的药理作用之一。(《湖北中 医杂志》2005.4)

张喜莲等认为应用疏肝利胆中药，能促进胆汁的分泌与排泄，增加肠道排铅量，且有助于肾脏的 气化及膀胱的开阖，利于铅邪由尿道排出；另外，还有助于调畅全身气机，促进铅邪及痰、湿、淤等病理 产物的排泄，保障各脏腑器官正常的功能活动。临床中应用疏肝利胆方(柴胡、茵陈、金钱草、大黄、郁 金、枳壳、木香、甘草)治疗241例高铅患儿，总有效率达87.1%。表明该方不但可以明显降低血铅水 平，对必需微量元素无影响，能改善患儿学习记忆能力，而且无任何毒副作用，药源丰富，价格低廉，易 为患儿家属接受，为临床防治儿童铅中毒提供了一条新思路，但其具体的作用机制还有待进一步研 究。(《江苏中医药》2007.11)

四、西药治疗1.一般护理治疗期间应得到充分休息和较好的营养。 2.药物治疗 ①口服中毒：病人应找出毒物来源，杜绝毒物停止进人。②职业性铅中毒：应暂时脱 离现场接触，并进行积极治疗。③神经衰弱综合征：应用镇静剂。④腹绞痛发作：最有效的疗法是驱铅 疗法。无这种药时，可注射葡萄糖酸钙或阿托品。⑤周围神经病：可以用维生素B₁、B6、B₁₂以及加兰他 敏、他巴唑等治疗。⑥驱铅疗法：用络合剂驱铅可迅速改善症状，选用：A.依地酸二钠钙(CaNa₂-EDTA): 是最常用于治疗铅中毒的氨羧络合剂。用法：每日1g,5% 葡萄糖液250ml稀释静脉滴注。3d为一疗程， 休息3~4d可重复用药。B.二巯基丁二酸钠(Na-DMS): 急性中毒出现心律失常时，每小时静滴1g,连 用 4~5次。以后每天3~4次，共用3~5d。急慢性中毒时，每日静脉注射1g。用 药 3d为一疗程，休息4d后可再 用 药 。C.青霉胺(Penicillamine): 不是首选药物，可口服是优点，用法：每次0.3g, 每日3次，用药一般1~2 周。连续用药不能超过4周。 ( 马 树 林 张 太 峰 李 应 东 马 燕 花 颉 旺 军 ) 第四章毒蛇咬伤中毒一、概况 毒蛇咬伤(Snakebite) 蛇毒经淋巴和血循环进入体内，引起一系列病变。主要见于我国南方产蛇地 区的夏秋季节。毒蛇依其毒液所含成分，分为神经毒蛇(风毒蛇)、血循毒蛇(火毒蛇)和混合毒蛇(风火 毒蛇)。神经毒蛇中毒，主要阻断神经肌肉接合点的传导，可因痉厥、瘫痪、呼吸麻痹致死；血循毒蛇中 毒，可引起出血、循环衰竭，毒扰营血，出血不止，蛇毒攻心，昏迷厥脱致死；混合毒蛇兼见神经毒与血 循毒的特点，其致死原因主要为呼吸麻痹。发病机理是神经毒引起横纹肌瘫痪；血循毒包括心脏毒、凝 血毒、抗凝血毒和蛋白水解酶等。分别导致心律失常、循环衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC), 血凝失常、 组织坏死。 二、诊断 (一)诊断标准 1.病史 有毒蛇咬伤史。 2.临床表现①神经毒蛇(银环蛇、金环蛇、海蛇)咬伤，局部不肿痛或微痛，伤口不出血，咬伤后 1~4h 出现胸闷，头昏，视力模糊，眼睑下垂，舌强语蹇，吞咽困难，抽搐，以至呼吸麻痹。②血循毒蛇(蛙 蛇、尖吻蝮、竹叶青)咬伤，局部红、肿、热、剧痛，水泡，淤斑，以致组织坏死。全身症状寒战、发热，心肌 损害，出血，血液失凝，溶血，危重者循环衰竭。③混合毒蛇(眼镜王蛇、眼镜蛇、蝮蛇)咬伤，上述两种表 现均同时存在。 3.辅助检查应用免疫方法区别毒蛇种类。①乳凝抑制试验。②放射免疫法，RiA。③酶 联 免 疫 吸 附试验。 (二)鉴别诊断 参阅"十种毒蛇咬伤主要中毒症状鉴别表"。

十种毒蛇咬伤主要中毒症状鉴别表