第96部分

《高原低氧环境对大鼠红细胞和组织中SOD活性的影响及中药调节效应的观察》的作者们将海拔 分为西安(320m)、西宁(2260m)、阿尼玛卿山(5100m) 三个高度，每个高度又分为红景天素、红参、生 理盐水对照三个组。结果表明：①平原地区大鼠进入高原地区后，其红细胞中SOD活性显著降低(p< 0.05,p<0.01); 经服红景天素后红细胞SOD活性增高，与生理盐水组比较，p<0.05,p<0.01。②高 原 地 区 大鼠以肝、脑、肾组织中SOD 活性降低最为明显，其中阿尼玛卿山组与西安组比较，p<0.01或p<0.0001; 西宁组与西安组比较，p<0.05 或p<0.01。③红景天素组大鼠进入海拔5100m地区后，其脑和肾组织中 SOD 活性较生理盐水组显著升高(p<0.01或p<0.0001)。提示红景天素能有效地防治大鼠急进高原后所 引进的红细胞和组织中SOD活性的降低，且随着海拔的升高，此种效应更为明显。作者认为，平原大鼠 急进高原后其红细胞和组织中SOD活性呈降低趋势，提示随着海拔升高，大气压和氧分压急剧下降， 机体有氧代谢过程发生障碍，体内超氧自由基的产生和先天平衡失调，造成SOD的生物合成减少而消

耗增加，以致出现红细胞和组织中SOD活性降低。作者等将狭叶红景天醇浸膏用于缺氧动物模型的实验研究证明，该药既能降低氧耗速度，又能加大动、静脉血的氧压差，增强组织供氧，从而提高动物对

缺氧的耐力。本文结果表现，红景天素能有效地防治大鼠急进高原所引起的红细胞和组织中SOD活性

**的降低，其机理可能在于本品重新调整了机体在低氧环境下的有氧代谢过程，加强了细胞供能，减少了超氧阴离子自由基的生成，从而使SOD的消耗相应降低。(《高原医学》1992.**1)

《红景天、枸杞、沙棘对小白鼠缺氧耐力的影响》一文的作者，通过腹腔注射给药，观察了红景天、 枸杞、沙棘对急性缺氧环境下小白鼠存活时间的影响。结果显示，上述药物能明显延长小白鼠的存活 时 间(p<0.001)。其中沙棘组、枸杞组与阳性人参对照组作用相似，而沙棘的抗缺氧作用较红景天为优 (p<0.01)。作者引用文献指出上述药物的抗缺氧机理是：红景天既能降低氧耗速度，又有增加供氧的 作用，可显著提高机体的缺氧能力。枸杞具有降低血压，抑制心脏使心肌耗氧量下降及组织血流量减 少，机体各组织氧耗量降低，可能是枸杞延长急性缺氧环境下动物存活时间的主要原因。沙棘含有多 种人体所需要的矿物质及丰富的多种维生素，维生素含量(C、E、A、K)几乎居一切果菜之冠，并具有抗 疲劳、抗辐射、增强机体活力，降低胆固醇等功用，本研究还提示有抗缺氧作用，且较具有人参样作用 的红景天为优。(《高原医学》1992.1)

《复方天棘胶囊对高原红细胞增多症患者和高原健康人血气影响的研究》 一文作者的研究结果表 明，复方天棘胶囊具有升高高原健康人和高红症体内PaO₂和SaO₂的作用，这对于提高健康人和高红症 患者机体氧供，改善体内的缺氧状况具有重要意义，并为高红症的治疗提供了一个新的有效药物，对 预防高原人"早老"、"早衰"具有重要价值。(《高原医学杂志》1996.4)

《自拟三仙增脉养心汤治疗高原地区心脏病》 一文作者的研究结果表明：三仙增脉养心汤：仙茅 15g, 淫羊藿15g, 仙鹤草20g, 枸杞子20g, 西洋参9g, 红人参6g, 生熟酸枣仁各18g, 炙黄芪15g, 生炙甘草 各15g,附子15g(先煎半小时)、麦冬15g,何首乌15g,五味子8g,肉桂5g,鹿茸8g,赤芍12g,丹参5g。水 煎 两次，每次150ml, 每日3次，连服15d为一疗程。50例在治疗前后都测心电图，95%的患者在服药一疗程 后临床症状和心电图均获改善。本病临床上多以心肾阳气虚不足为主，其主张以心肾同治为主，故方 药以温阳、益气、活血、祛淤为法。此法虽为纠正阳虚类而设，但临床上通过加减变化对阴虚类证也有 很好的效果。该方不仅能提高心率使病窦患者的窦房结能激活，各项电生理指标均有不同程度的好 转，而且能改善自觉症状。对一些病程过长或病情较为复杂者宜适当增大剂量、延长疗程或间断服药 等。(《中医杂志》1999.6)

《中药为主治疗高原红细胞增多症13例临床观察》 一文作者研究发现：以狭叶红景天为主，临床上 辨证施治，治疗高原红细胞增多症(HAPC) 具有一定疗效，淤血症状也显著改善。处方：狭叶红景天 30g,生黄芪30g,丹参20g,川芎10g,菖蒲15g,郁金10g,土鳖虫10g,水蛭粉10g(另装胶囊)。便秘者，加熟 大黄10g; 胸闷气短者，加瓜萎30g, 薤白12g; 有出血倾向者，去水蛭粉，加茜草、丹皮、三七粉。狭叶红景 天经现代药理研究证实有良好的抗缺氧作用，配伍益气活血药物生黄芪、丹参、川芎、郁金、土鳖虫、水 蛭等可收到良好的治疗作用。(《江西中医药》1999.6) 《九味羌活汤在高原反应症中运用体会》 一文作者认为：①青海湖环周地势高寒，寒邪袭人，故选 用此方。方中羌活、防风、苍术、细辛、白芷、川芎均气味雄烈而辛散，胜寒祛风，升清达阳；尤其羌活、防 风对人体的高原反应症有特殊的疗效。②古之山岚瘴气与今之高原的缺氧有相似之处。九味羌活汤一 派辛温通阳，只要清阳之气上升，浊阴(山岚瘴气)之气下降，脏腑经络极易恢复，诸症迅速消退。方中 加入当归、丹参、鸡血藤、赤芍、地龙等活血化淤药物，与大队辛温走散之药相伍，能促进血液循环，迅 速改变脏腑及器官缺氧的状况，恢复机体功能。这些药物气浓刚燥有余，中病即止，不可久服，免伤气 血津液之弊。(《中医杂志》2000.11) 《气海膻中穴在高原反应中运用体会》 一文作者认为针刺气海、膻中穴不仅使宗气充沛，而且能使 五脏之气旺盛，双向调节心、肺、脑功能复常，高山反应在短时间内得以恢复，疗效极为显著。主穴：气 海、膻中。兼见恶心、呕吐者加外关、足三里；兼见突发性头痛者加太阳、列缺；兼见眩晕者加风池、百会 穴；兼见呼吸短促、心悸、心律不齐者加内关、鱼际。患者平卧位，穴位常规消毒，先针膻中穴，恶心呕吐 者针尖迎经脉向下平刺，吸气时进针，得气后较大幅度捻转，令针感扩散至脘腹部，呼气时出针，不闭 其孔，用泻法；眩晕，呼吸困难，心悸动，心律不齐，脉结代者，针尖顺经脉向上平刺，呼气时进针，行九 阳数(拇指向前，食指向后，轻轻捻转9次)使针感扩散至咽部，吸气时拔针，急闭针孔，用补法。再刺气 海穴，得气后行针，针感放散于胸部，手法轻微捻转。其余穴位均平补平泻捻转手法，30min拔针，每隔 · 10min行针1次，5次为一疗程。(《中国针灸》2001.2) 《溶栓胶囊对高原红细胞增多症患者凝血纤溶系统的影响》 一文作者的研究显示：选择高原红细 胞增多症患者112例，给予溶栓胶囊(溶栓胶囊是一种从中药地龙中提取的具有抗凝溶栓作用的制剂) 0.5g,每日3次，共30d,采集患者治疗前后空腹静脉血，检测血浆中组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤 溶 酶原激活剂抑制物-1(PAI-1) 活性、纤维蛋白原(Fg) 及纤溶降解产物(FDP) 含量，并与33例高原健康 人作对照研究。结果表明：高原红细胞增多症患者血浆中t-PA 、PAI-1活 性 和Fg、FDP含量显著高于正 常对照组(p<0.01 或p<0.05), 经治疗后高原红细胞增多症患者血浆中t-PA 、PAI-1 活性和Fg 、FDP含 量 显著降低(p<0.01),但仍高于高原健康人(p<0.01)。结论：高原红细胞增多症患者存在纤溶抑制功能的 亢进及凝血与纤溶系统的紊乱，溶栓胶囊对高原红细胞增多症具有明显的防治效果。(《高原医学杂 志》2003.2) 《药物防治急性高原病的研究进展》一文作者认为在迅速攀登4300m之前5d给予银杏叶，显著减 少了急性高原病的发生率及严重性。有关该药的作用机制依然是不明确的，可能与阻滞了NO诱导，抑 制氧自由基产生有关。同时该药可以抑制血小板活化因子的产生。推荐的剂量为80~120mg 口服，2次/ 日。(《中国急救医学》2003.11) 《刺五加注射液治疗慢性高原病疗效观察》 一文作者的研究结果表明：刺五加注射液在治疗慢性 高原病中通过降低血液黏滞度及血小板的附聚性，有效改善组织缺氧状态，加速乳酸分解，纠正酸中 毒，降低红细胞及血红蛋白浓度，起到治疗作用。(《中华现代内科学杂志》2005.12) 《3种复方抗缺氧药物对急进海拔4600m急性高原反应预防效果的对比分析》 一文作者的研究结 果表明：由人参、多花黄芪、银杏等按一定比例配制的中藏药复方制剂，由上海交通大学、青海省交通 医院和青海大学医学院联合研制，称为复方1号、复方2号、复方3号。在降低急性高原反应评分即提高 机体抗缺氧方面有着明显疗效。(《高原医学杂志》2006.4)

《肥胖与急性高原病关系的研究》 一文的作者对39名肥胖和43名非肥胖的中青年男性进行试验 后，通过两组比较，年龄、血红蛋白、肺活量无统计学差异(p>0.05) 。 两组的体重指数差异明显，是因为 这是本实验分组的截断点。在平原地区两组间氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压无差异。但进人高原后 24h, 肥胖组的氧饱和度、氧分压明显低于非肥胖组，二氧化碳分压显著高于非肥胖组(p<0.001) 。 从 而 表明：肥胖是发生急性高原病的重要危险因素。(《心血管康复医学杂志》2007.1)

《藏药红景天预防急性高原病和提高运动能力的作用》 一文的作者认为红景天确具有增加组织血 氧含量的功效，但随海拔高度的升高，其作用略低于醋氮酰胺。临床试验提示红景天在高原的应用受 海拔高度限制，其原因可能与藏药的缓慢药效作用无法抗衡低氧对机体造成的快速损伤有关，也与红 景天成分复杂、特异性较差及有效成分浓度低有关。但其维持较高，SaO2 结果与有关研究一致，这可能 与其降低心肌耗氧量，改善心脏血流动力学状况有关。(《解放军预防医学杂志》2008.4)

四、西药治疗 (一)一般护理

1.进入高原前 应经系统健康检查，有急慢性心、肺、肾等脏器疾病，重症贫血及高血压者不宜急 进海拔3000m以上高原，以免危及健康。

2.急进海拔3000m以上的高原 应在进程中采取阶梯适应之法，逐步登高，每一高度休息适应

三、五日，可明显减低急性高原病的发生率。

3.就地抢救一旦发生急性高原病如高原肺水肿及高原脑水肿， 一般主张在当地有条件的医疗 机构中实地抢救，避免转运中造成不必要之死亡。由于大量抢救经验之积累，就地治疗大部均能治愈。

4.慢性高原病 患者已难在高海拔地区继续生活，移居低海拔地区后症状每能减轻，故以移居治 疗为宜，力争能维持正常之生活，参加些力所能及的工作。

(二)药物治疗

1.急性高原反应 急性高原反应一般不需服药，休息1~2周症状多能逐渐消失。体力劳动可使肺 动脉压升高，加重缺氧和心脏负荷，故绝对休息对急性高原反应之恢复颇为有效。维生素B₁、B₂、B6、 Bi₂;维生素P、E、C;片酸钙等均可提高缺氧耐力，在进人高原前可作为预防性用药。醋氮酰胺为碳酸酐 酶抑制剂，可纠正碱血症。每日0.25g,一日两次，连服2d, 可防止急性高原反应。副作用是指端口唇麻 木。利尿磺胺为利尿剂，80mg, 一日两次，连服2d,可防治急性高原反应，高原肺水肿及脑水肿。副作用 是利尿作用强，可导致水与电解质紊乱。

2.高原肺水肿 ①绝对卧床休息以减轻氧耗和心脏负担。②吸氧为治疗急性高原病之根本措施， 要求早期、及时、充分。提倡持续吸氧，面罩法流量一般为4~8L/min, 鼻管法可减低。肺水肿不断涌出 大量泡沫痰者，可用高浓度加压吸氧，既增加氧之吸入量，又可提高肺泡压，使肺泡中之液体进人间 质。用气囊加压不致使压力过高，而过多地降低肺循环血量，致影响心脏排出量。重症高原病，吸氧是 主要的治疗措施，轻微之高原反应，最好不吸氧。③氨茶碱可降低肺动脉压及腔静脉压，减少右心回血 量。其强心、利尿、松弛平滑肌之作用可减轻体循环之阻力，改善心功能，故为常规用药。用量0.25g, 稀 释于10%~50%葡萄糖液20~40mg中，于10~15min内缓慢注人静脉，4~6h后可酌情再使用一次，一般每 日二次。静注后有时可有剧烈呕吐、寒颤，抽搐及口鼻涌出大量泡沫痰等副作用。故应缓慢注射，注意 观察。④吗啡的使用。吗啡可解除肺水肿患者的惊恐不安、保持镇静，减少氧的消耗，减少肺血容量，缓 解肺水肿，并可拮抗抗利尿作用，使尿量增加，有利于消除肺水肿。 一般用10~15mg稀释后缓慢静脉注 入，或皮下注射。吗啡可抑制呼吸中枢，故昏迷、呼吸功能不良、呼吸不规律、心率较快者不宜使用。⑤ 酚妥拉明能降低肺动脉及主动脉压，也能降低体循环阻力，使血液从肺转移到体循环，对顽固性肺水

肿有效。每次5~10mg加入50%葡萄糖20~40ml缓慢静注或予滴入，亦可每次10mg肌注，每日1~2次。用氨茶碱有副作用者亦可选酚妥拉明。⑥含0.3%双氧水的葡萄糖液100ml静滴可提高血氧含量。⑦六甲 溴胺可降低周围血管阻力，减少右心回心血量，每次7.5~12.5mg加入10%葡萄糖液中静脉滴入。剂量不 可过大，超过12.5mg可引起血压突降。⑧肾上腺糖皮质激素可稳定毛细血管内皮及肺上皮细胞功能， 保护肺泡上皮细胞，使表面活性物质产生。还可保护血小板、抗凝、增加血流量，减少抗利尿激素之分 泌，有利肺水肿之恢复。其用量：氢化可的松200~300mg 或地塞米松10~20mg加入葡萄糖液内静脉点滴 或静脉注射。⑨速尿可利尿脱水，降低左室充盈压，使肺血转向外周。常用20~40mg,稀释后静脉注入。 但脱水病人不宜使用。⑩肺部继发感染可加重肺毛细血管之通透性，故应常规使用青霉素防止肺部感 染。毒血症高热明显者注意败血症，选用广谱抗菌素。①其他：高渗葡萄糖可供给心肌营养，并能利尿， 可用适量分次静脉注射或静点。维生素C能改进细胞膜营养状况，从而降低微血管通透性，每次用1~3g 稀释后静脉滴人。有心功不全者可选快速洋地黄类，如西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛等，按一般抗 心衰之用法用量，不必强调饱和量，常能转危为安。出现昏迷、疑有脑水肿者及早使用甘露醇、维生素 C、速尿、地塞米松等以及促进脑细胞代谢药物。晚期有呼吸中枢衰竭者可选用洛贝林、可拉明、回苏灵 等呼吸兴奋剂。 3.高原脑水肿 ①吸氧或转致低海拔地区抢救。有条件者可利用高压氧舱给氧治疗。②脱水疗法 是防治脑水肿的重要措施，可选用渗透性利尿剂或快速利尿剂如甘露醇、山梨醇、速尿等。单纯脑水肿 者选用甘露醇或山梨醇为宜；脑水肿伴心力衰竭者选用速尿，既可利尿脱水，还可减少血容量以减轻 心脏负担。甘露醇常用20%溶液静脉快速给药，按每次、每公斤体重1~2g静脉注射或快速滴注，30min 内滴完。一般用20%甘露醇250ml,必要时要每6~8h给药一次。甘露醇对人体无毒，快速滴注时可有一 过性头痛、眩晕、畏寒及视力模糊，剂量过大可出现惊厥。使用中应注意观察。山梨醇系甘露醇的同分 异构体，其作用机理、渗透压、用法、剂量等与甘露醇相似，但疗效较甘露醇为弱，毒副作用亦轻，常用 浓度为25%溶液。速尿有迅速较强之利尿作用，并能抑制钠离子进入正常和受损的脑皮层及脑脊液中，从而使脑水肿减轻；还可抑制脑脊液之生成，使脑脊液循环系统压力下降，从而减轻脑水肿及颅内压，有利脑水肿之治疗。脑水肿合并有血容量增多、心力衰竭、肺水肿、肾功能衰竭者应用速尿比应用甘露醇为优。由于利尿作用强，可造成水与电解质紊乱。速尿常用剂量为40~60mg稀释后静脉注射。利尿剂还可用双氢克尿噻25mg,一日三次，安体舒通可降低脑组织的钠和水含量，有抗脑水肿之作用，其用量一日为60~80mg,分次服用。③肾上腺皮质激素有抗脑水肿作用，故为脑水肿治疗有效药物，其中抗脑水肿作用最强也最常用的是地塞米松，每日20~40mg,分四次肌注、静注或静滴。亦可用氢化可的松静脉滴入，但其作用较地塞米松弱，而且易引起水及电解质紊乱。每日用量为200~600mg。④促进细胞代谢的药物如三磷酸腺苷、细胞色素C、辅酶A、肌苷、维生素C、维生素B₁、乙酰谷酰胺等对受损脑细胞的恢复有一定作用，可予静脉注射或滴人，其每日用量为：三磷酸腺苷20~40mg;细胞色素C15~30mg;辅酶A 50~100单位；肌苷200~300mg,维生素C1~2g; 维生素B₆50~100mg; 乙酰谷酰胺250~500mg。⑤脑水肿颅内压升高，伴有抽搐及极度烦躁者可应用镇静剂。其中巴比妥酸盐类有抗脑水肿 的作用，以短效的硫贲妥钠或中效的戊巴比妥纳较好，硫贲妥纳首剂按每千克体重10~20mg 静脉缓 注。戊巴比妥纳首剂按每公斤体重3~5mg静脉给药。镇静剂可减少氧耗，对高原病的治疗有意义，国内 采用溴剂及巴比妥类药物预防及治疗高山病都有效。但镇静剂可干扰机体对高原的适应，一般高山反 应不宜用。另外，此类药物可影响病人的意识，不利于脑水肿患者的临床观察。其次，安定和其他镇静 剂可减弱换气反应，加重睡眠时的低氧血症，易引起脑水肿及肺水肿。故除非脑水肿引起的痉厥者之 外，一般尽可少用或不用。⑥洋地黄类强心甙应用常规剂量，可使脑脊液生成量减少，其中以地高辛效 果最好，但小剂量给药可起相反之效果。对脑水肿伴心力衰竭者应优先考虑使用，无心力衰竭之高原 脑水肿亦可使用。⑦关于呼吸兴奋剂的使用：高原缺氧，机体通过颈动脉和主动脉的化学感受器反射 地引起呼吸中枢兴奋性加强，以摄取更多的氧气，一般不需要呼吸兴奋剂。加用呼吸兴奋剂可使牦氧 量增加，对机体不利。呼吸兴奋药只宜于有呼吸衰竭的患者，可用洛贝林、可拉明、回苏灵等。 4.高原心脏病 ①患者已不能在海拔3000m以上地区生活，故应移居低海拔地区并进行治疗。② 吸氧是首要措施，提倡持续吸氧。移居低海拔地区后，是否吸氧，酌情而定。③有心力衰竭者可使用快 速洋地黄制剂，如西地兰或毒毛旋花子甙K加10%~25%葡萄糖液20ml稀释后于5~10min内缓慢静脉注 人。西地兰之首剂为0.4~0.8mg, 必要时2~4h后再注射0.4mg。毒毛旋花子甙K之首剂为0.25mg,必要时 2~4h后再注人0.125mg。心衰控制后口服地高辛，每日0.25mg。高原地区易发生洋地黄之毒性反应，故 应用时宜密切观察。④口服或静脉注射氨茶碱。⑤应用利尿剂，如双氢克尿噻、安体舒通、速尿等。⑥ 缺氧严重、心衰顽固、并发肺水肿或严重感染者可使用地塞米松或氢化可的松。⑦烦躁者服小剂量之 冬眠灵、非那根、鲁米那等。

5.高原红细胞增多症 ①患者已不能在海拔3000m以上地区生活，又无特殊疗法，故应迁居低海 拔地区为宜。②间断吸氧，改善缺氧症状。使用高压氧舱可改善症状，并可使红细胞数下降。③放血疗 法可降低红细胞数，有一定的暂时疗效。④疏通血流，改善循环。采取放血后输人盐水或其他液体；静 脉滴入低分子右旋糖酐500~1000ml,静点奴夫卡因0.5~1.0g;肌注阿托品1.0mg或654-210mg,一 日二、 三次；口服潘生丁及阿司匹林等，潘生丁及阿司匹林可抑制血小板释放二磷酸腺苷，减少血小板之凝 聚，可防止血栓形成，潘生丁每日用量为100~600mg,阿司匹林每次0.25~0.5g, 每日1~2次。⑤红细胞增 多症易致血液高凝状态，引起血栓及弥漫性血管内凝血，加之缺氧引起的血管损害，都易造成出血。出 现血栓可用双香豆素抗凝，每次100mg,一日三次，用药期注意观察凝血酶原时间；有高凝或弥漫性血 管内凝血时可用肝素抗凝，每次每公斤体重0.5~1mg溶于5%葡萄糖液200~500ml, 静脉滴注，于2~3h内 滴完，4~6h可重复一次。用药后2h复查化验指标。出血因血管内凝血引起者，首选肝素治疗；若因纤溶 系统亢进，可并用抗纤溶药物，如羧基苄胺200~400mg静注，每1~2次；若因纤溶亢进引起低凝状态所 致之出血，主要为抗纤溶，并可输血浆及纤维蛋白原，补充凝血因子。出血因血管因素引起者，可用维 生素C及地塞米松静脉滴人以保护血管内皮细胞。

( 张 翼 张 晓 泉 李 应 东 马 燕 花 颉 旺 军 ) 第十三篇肿

肿瘤(Tumor) 通常分为良性肿瘤与恶性肿瘤两部分，鉴于良性肿瘤多属单纯外科疾患，因此不列 入本篇论述范围。恶性肿瘤可发生于机体任何组织或脏器，并影响机体各系统的正常功能，同时在病 因、发病机理，以及治疗、预防等方面，无论是何种恶性肿瘤，均有很大程度的共同性，近年来中医中药 与化疗、放疗配合取得了显著临床疗效，因此有必要列专篇论述。 第一章原发性支气管肺癌一、概说 原发性支气管肺癌(Primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌，因癌细胞起源于支气管黏膜或腺 体，故名支气管肺癌，该病之发病近年来明显增加，世界卫生组织2000年报告：1997年全世界死于恶性 肿瘤的共有706.5万人，占死亡人数的12.6%,其中肺癌占恶性肿瘤死亡的19%,居恶性肿瘤死因的第 一位。全国肿瘤死亡回顾调查表明在城市人口的死亡中，肺癌由原来的第四位上升为第一位；农村上 升最快的也是肺癌。有人预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过 100万，成为世界第一肺癌大国。 (一)病因 本病之病因研究引起了各国学者的重视，这一工作从上世纪开始，迄今已近百年，虽然积累了大 量证据和资料，但尚无突破性进展，学者们普遍认为本病病因复杂，可能为多种因素所致。理化因素如 无机砷、石棉、铬、铬酸盐、镍、铍、煤焦油，以及放射性物质可诱发肺癌。根据各国学者所做的大量调查 研究表明，吸烟与肺癌的关系比较密切，尤其是长期吸纸烟者肺癌死亡率较不吸烟者高出10~13倍，同 时死亡率与吸烟的量、吸烟的持续年限都有明显的正相关。被动吸烟也容易引起肺癌。有些病理资料

表明，重度吸烟者支气管黏膜上皮细胞纤毛脱落、增生，并见鳞状上皮化生及细胞核异形。近年来人们 越来越重视环境污染对肺癌发病的影响，据国内外资料统计，城市肺癌的发病较农村高。近年来学者 们公认苯并芘(Benzpyrene) 是一种致癌物质，苯并芘的主要来源是煤和石油的燃烧。国外一些学者测 定苯并芘在大气中的浓度，大城市高于中小城市，中小城市高于农村，这和肺癌的发病率正好呈正相 关。大剂量电离辐射可引起肺癌。有报告认为，摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时， 患肺癌的危险性增高。肺癌的发病还和慢性支气管炎的存在有关，二者通常并存，据美国学者研究，慢 支患者肺癌发病较无慢支者高出一倍。还有人认为石棉肺、肺纤维化是肺癌之诱因。

(二)病理和分类

1.按解剖学部位分类 位于肺的边缘者称周围型，占全部肺癌的30%左右，通常以腺癌较多见，癌 组织多生长于段支气管及其分支以下；位于肺门附近的称中心型，占全部肺癌的70%左右，癌组织生 长于总支气管或叶支气管，通常以鳞癌和未分化癌最多见。除此之外也有极少数肺癌生长在气管或支 气管分叉处，但十分少见。

2.按组织病理学分类 非小细胞肺癌：①鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌):常见于中老年男性，与吸 烟有密切关系，属中心型者多，因其经常侵犯叶段以上支气管，并在黏膜下生长，因而容易造成支气管 狭窄，在发病之早期即可导致肺不张和阻塞性肺炎。鳞癌组织容易变性、坏死，并形成空洞和脓肿、出 血。典型的鳞癌细胞呈鳞状上皮样排列，细胞为多边形，有核分裂现象，癌细胞间可有细胞间桥或角化 珠。鳞癌细胞生长较慢，转移较晚，但常有局部肋骨破坏。因其转移较晚，故手术机会较多，5年生存率 高。②腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管一肺泡细胞癌等，此癌多见于女性，以中老年为多 见，与吸烟关系不大。癌组织易侵犯叶段以下气管，因此周围型肺癌中，以此型为多见。癌细胞多呈乳 头状结构，细胞大小比较一致，核大、核仁清晰，染色较深、核膜比较清楚。癌组织易转移，主要是通过 血行转移，因此常在脑、肝、骨等远在器官发现转移灶，当然也常转移至胸膜，成血性胸水。③大细胞 癌：包括巨细胞癌、透明细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大，转移较小细胞未分 化癌晚，手术切除机会较大。④其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺癌等。

小细胞肺癌：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。癌细胞多为类圆形或菱形，胞浆少， 类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有分 泌和化学受体功能，能分泌出肽类物质，可引起类癌综合征。小细胞肺癌在其发展的早期多已转移到 肺门和淋巴结，并由于其侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移。

(三)症状及体征 早期肺癌，尤其是周围型肺癌可无任何临床表现，仅在X光健康检查时被发现，中心型肺癌临床 症状出现较早。

1. 由原发肿瘤引起的症状和体征 (1)咳嗽：是最常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干 咳或咳少量黏液痰。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰，当癌组织进一步增大引起支气管狭窄时， 则咳嗽加重，并可出现高音调金属音，肺部合并感染时，咳喘亦加重，并伴大量脓性痰液。

(2)咯血：是癌组织侵犯血管所致，是肺癌最常见症状之一，多呈持续性痰中带血，不易控制。有时 癌组织侵犯大血管可出现大咯血。

(3)喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2%的患者可引起局限性喘鸣。

(4)胸闷、气短：有以下情况可出现：①肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌。②肿瘤转移到肺 门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突。③转移至胸膜，发生大量胸腔积液。④转移至心包，发 生心包积液。⑤有膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累。

(5)体重下降：肿瘤发展到晚期由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可 表现为消瘦或恶病质。

除上述临床表现外，发热也是肺癌常见症状之一，大多数情况下是感染性发热，少部分情况是癌 组织坏死所形成的癌性发热。消瘦、贫血、恶病质是所有晚期癌症的共同表现，肺癌也不例外。 2.肿瘤浸润引起的症状和体征 (1)胸痛：约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不 同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊 柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 (2)呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。 (3)咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难。 (4)声音嘶哑：癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经，可出现声音嘶哑。 (5)上腔静脉压迫综合征：癌肿侵犯纵隔压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头、面部、颈部 和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩晕。 (6)Hormer 综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳 孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内 侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。 3.肺外转移引起的症状和体征 (1)转移至脑、中枢神经系统： 可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共 济失调、脑神经麻痹症、 一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时可出现颅内高压的症状。 (2)转移至骨骼：特别是肋骨、脊椎、骨盆。引起局部疼痛，部分病人有病理性骨折、高钙血症及神 经脊髓压迫症状。 (3)转移至腹部：肝转移可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等表现。部分患者还可出现肾上腺 等其他器官转移。 (4)转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。典型的多位于前斜角肌 区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。多无痛感。淋巴结的大小不一定反映病程的早晚。 4.癌影响的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌 综合征。有以下几种表现： (1)肥大性肺性骨关节病：常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移癌。多侵犯上、下肢长 骨远端，发生杵状指和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。两者 常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。 (2)分泌促性激素：可引起男性乳房发育，常同时伴有肥大性肺性骨关节病。 (3)分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、严重者可有嗜睡、 定向障碍等水中毒症状。 (4)神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等，发 生原因不明确，但多见于小细胞未分化癌。 (5)高钙血症：肺癌骨转移致骨骼破坏或分泌异生性甲状旁腺样激素，导致血钙升高。多见于鳞 癌。手术切除肺癌可恢复正常，但肿瘤复发又可引起血钙增高。 此外，在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到类癌综合征，表现为喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、阵发性 心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性 栓塞性心内膜炎、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。 (四)理学检查 1.X线检查 周围型肺癌呈圆形或类圆形，内见分叶、边有毛刺或脐样切迹，早期密度较淡，晚期 则增高，边界清楚。中心型肺癌常见肺门不规则肿块，此种肿块由原发癌与肺门淋巴结、纵隔淋巴结之 转移融合而成。由于癌组织对支气管之阻塞，可出现叶段支气管范围内之局限性肺气肿、肺不张、阻塞 性肺炎等。 2.CT检 查 CT的优点在于能够发现一些普通X线检查所不能发现的病变，包括小病灶和位于心 脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨头部位的病灶。CT 还可早期发现肺门和纵隔淋巴结的肿大，更易发 现肿瘤有无侵犯邻近器官，增强CT检查较平扫更有价值。 3.核磁共振显像 与 CT检查相比，在明确肿瘤与大血管的关系方面有优越性。 4.正电子发射计算机体层扫描 与正常细胞相比肺癌细胞的代谢加快，对葡萄糖的摄取增加，注 入体内的葡萄糖相应地在肿瘤细胞内大量积聚，故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。 5.痰液脱落细胞检查 送检次数越多阳性率越高，痰液标本必须新鲜，并在一小时内完成涂片染 色，否则细胞溶解不易辨认，影响检出率。胸水在离心沉淀后可作脱落细胞检查。本检查通常作为X光 胸片、CT 断层诊断肺癌后之补充诊断，对临床和X 线胸片均无肺癌迹象之患者，痰癌细胞检出阳性，应 进一步在鼻咽、食道、肺等处探寻病原。

6.支气管镜检查 对诊断中心型肺癌意义较大，可直接窥探支气管癌瘤状况，并对可疑组织取病 理活检，亦可进行刷检做脱落细胞检查。近年来纤维支气管镜的应用，大大扩大了窥视范围，也可用特 制的刷子或活检钳取标本，减少了病人的痛苦，提高了检出率。

7.活组织检查 手术摘除浅表肿大之淋巴结，如锁骨上、腋下淋巴结，做病理检查，可以确定原发 癌的细胞类型，对判断手术切除的可能性及进一步确定化疗方案颇有帮助。对紧靠胸壁的肺内肿块， 各种方法都未能确定诊断时，可在X线透视定位下，用细针经皮穿刺取活组织做病理检查。 8.放射性核素肺显像 γ照像为现代放射性核素显像的主要工具，亲肿瘤药物Ga 对肺肿瘤显像 有独特价值。对肺癌的阳性显像高达85%,肺癌病灶压迫或浸润邻近肺血管，可导致灌注局部血流减 少，其显影出现相应的放射性减低区，因此手术前后或化疗前后进行此项检查，有利于判断手术指征， 亦有利于施行化疗方案，同时有利于疗效判定。 9.同位素放免检测 癌胚抗原(CEA)、唾液酸(SA)、神经特异性烯醇酶(NSE) 等放免指标对肺癌 的诊断均有一定的参考意义。 10.剖胸探查 对高度怀疑肺癌的患者，如经上述各种方法检查，仍然未能确诊，且具有切除肺叶 的一切条件者，应及时开胸探查，以免延误时机。 (五)临床分期 美国联合癌症分类委员会和国际抗癌联盟2002年制定的TNM分期如下： 原发肿瘤(T)Tx: 原发肿瘤不能评价，痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影象学或支气管镜没有可 视肿瘤；TO:没有原发肿瘤的证据；T1:肿瘤最大直径小于3cm;T2: 肿瘤最大直径大于3cm, 或累及主气 管，或累及脏层胸膜，或扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎；T3: 任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一 者，胸壁、膈肌、纵隔、心包，全肺的肺不张或阻塞性肺炎；T4:任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一者，心 脏、大血管、气管、椎体、隆突、恶性胸腔积液或恶性心包积液，原发肿瘤同一叶肺内出现单个或多个卫 星结节。 区域淋巴结(N)Nx: 区域淋巴结不能评价；NO:没有区域淋巴结转移；N1:转移到同侧支气管周围 淋巴结或同侧肺门淋巴结；N2:转移到同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结；N3:转移到对侧纵隔、对侧肺 门淋巴结。 远处转移(M):Mx: 远处转移不能评价；M0: 无远处转移；M1: 有远处转移。 TNM分期与临床分期：T1,T2,NO,M0 为临床I 期 。T1,T2 N1,M0或T3,NO,M0 为临床Ⅱ期。T1,T2, N2,MO或T3,N1,M0 为临床Ⅲa期 。T4, 任 何N,MO或任何T,N3,M0 为临床Ⅲb期。任何T, 任何N,M1 为临 床IV期。 一般讲：I 期、Ⅱ期、Ⅲa期为早期，Ⅲb期为局部晚期，IV期为晚期。 二、诊断 (一)诊断 肺癌应争取早期诊断，创造手术机会，才能提高5年生存率。早期诊断的关键在于普及防癌知识， 提高医务人员和病人的警惕性。凡年龄在40岁以上，尤其是有长期吸烟史的男性，出现下列症状之一 者，均应进一步排除肺癌。①刺激性咳嗽持续两周以上。②持续性痰中带血。③单侧性或局限性喘鸣 音。④反复性同一部位之肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，反复发作，药物治疗无效者。⑥原因不明的四肢 关节疼痛及杵状指。⑦X 光片局限性肺气肿、局限性肺不张。上述症状之一存在，当即通过X光片、CT断 层、脱落细胞、支气管镜、活组织检查等可以确诊。 (二)鉴别诊断 1.肺结核 周围型肺癌应与结核球相鉴别。结核球多见于年轻人，病灶多位于上叶后段和下叶背 段，一般无症状。灶边清楚、密度高，常含钙化点。肺门淋巴结结核应与中心型肺癌相鉴别。结核见于 儿童、青年，有发热等结核中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有明显疗效。肺癌则见于中老年 人。粟粒型肺结核应与弥漫型肺泡细胞癌相鉴别。肺泡癌多见于年龄较大之女性，无发热等中毒症状， 呼吸道症状明显，X线片病灶大小不等，中下叶较密集，脱落细胞阳性。 2.结核性胸膜炎癌性胸水生长快，时为血性(但不是血性亦不能排除),对抗痨及激素治疗无良 好反应。 3.肺炎 一部分肺癌早期以肺炎形式出现，如果起病缓慢、无毒性症状，病变反复发作，总在同一 部位，一般抗炎治疗效果较差，应考虑肺癌之可能。有时肺内反复发作的慢性炎症机化，形成团块状假 瘤，易与肺癌相混淆。此种假瘤通常形态不整，边缘不齐，中有密度较深的核心。 4 . 肺脓肿癌性空洞在X光片上应与慢性肺脓肿相鉴别，前者壁厚、偏心、内缘不整齐，后者壁薄、 内缘整齐。在临床上前者无中毒症状，咳嗽呈慢性型，反复咳痰；后者则高热寒战，咯大量臭脓痰，白细 胞和中性粒细胞增加。 此外错构瘤多见于青年，呈良性过程，无症状，X 光片圆形/类圆形，边界清楚，密度较高，内含较大 的形如爆米花样之钙化点。 三、中医对原发性支气管肺癌的认识及治疗 (一)历代医家有关类似原发性支气管肺癌的论述

中医无"肺癌"之病名，但类似肺癌症状之记载却散见于历代中医典籍。《素问 · 玉机真藏论》说： "大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭......"。《灵枢 ·玉版》说："咳， 脱形身热，脉小以疾......"。《难经 ·五十六难》记载："肺之积，名曰息贲，在右脊下，覆大如杯，久不已， 令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅"。《证治准绳 ·杂病咳嗽》"劳嗽有因......所嗽之痰或浓或淡，或时有血腥 臭异常，语声不出者"。《医学衷中参西录》说："时时咳吐脓血，此肺病已至三期，非常药所能疗矣"。综 上所述历代中医学家在肺病中发现，凡有"大骨枯槁"、"大肉陷下"、"脱肉破胭"、"覆大如杯"、"血腥臭 异常"、"语音不出"者，皆属难治、非常药可以治疗者。