第100部分

清热而不滋腻之品。如血淤刺痛，癌栓阻塞，可用丹参、三七、藏红花、全蝎、蜈蚣、斑蝥等活血药、虫类 药，但剂量不宜大，以防出血。抗癌要重用清热解毒、软坚散结之品，如白花舌蛇草、蛇莓、半枝莲、黄 芩、金银花、三叶青、重楼、夏枯草、猫爪草、山慈姑、猫人参等。肝昏迷者可用神犀丹、安宫牛黄丸、至宝 丹等。非梗阻性黄疸者加茵陈、焦栀子、金钱草、海金沙等。非癌栓造成的腹水加牵牛子、大腹皮、车前 草、泽泻。出血者加仙鹤草、血余炭、茜草、三七粉、云南白药、十灰散等。疼痛加川楝子、延胡索、全蝎， 或蟾蜍鲜皮外敷，或针刺肝俞、期门、阳陵泉等。其中，黄疸、腹水、出血、疼痛等还应结合西医的手段才 能取得理想疗效。(《浙江中医学院学报》2000.8) 《岩舒注射液治疗癌性疼痛IV期临床研究》通过多中心，分层、自身对照研究的方法，对32例轻、中 度癌痛患者单用岩舒注射液治疗，对70例中、重度癌痛患者联用西药镇痛和岩舒注射液治疗，结果单 用岩舒注射液治疗疼痛缓解率及总有效率分别低于单用西药组，但微效率高于单用西药组，副作用发 生率明显低于后者。联用西药和岩舒注射液治疗疼痛缓解率及总有效率分别高于单用西药组，但微效 率低于单用西药组，副作用发生率明显低于后者。合用岩舒时31.7%患者因镇痛效果满意而减少西药 镇痛药的用量。以上研究得出以中医扶正固本药物为主要组成的岩舒注射液(复方苦参注射液，主要 有苦参、白茯苓组成)具有较好的镇痛、改善生活质量以及一定的抗癌作用，且毒副反应轻微；主要用 于轻、中度疼痛，也可作为重度癌痛的辅助用药，尤其适用于疼痛机理复杂， 一般情况欠佳，晚期癌痛 患者。(《湖北中医学院学报》2003.3) 《肝癌术后肝硬化腹水、黄疸的中西医结合治疗体会》典型病例：赵继蕴，男，65岁，教师。2001年1 月30日因"原发性肝癌3月余伴腹胀满，尿少一周"入院。患者既往有乙型肝炎病史，3个多月前在外院 作"B超"检查有肝"占位",CT检查左肝内见13×15cm低回声光团，结合AFP阳性诊断为原发性肝癌，于 2000年10月12日在本市一院行肝左叶切除术，术后插管置泵化疗2周期。2001年1月4日来我院用羟基 喜树碱70mg化疗一次。一周前始感腹胀满，尿少。体查：神清，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，中等量腹水，脾 左肋下3cm, 质硬，肝下界未触及，上界第六肋间，双下肢中等度可凹性浮肿。诊断：①原发性肝癌术后； ②肝硬化脾肿大，中等量腹水；③药物性肝损害。中医辨证：脾虚血淤、气滞水阻型。治则：健脾行气，利 水化淤解毒，宗四君子汤合茵陈五苓散加味，方用茵陈、山栀、黄芪、木香、大腹皮、厚朴、炒白术、泽泻、 猪苓、茯苓、陈皮、砂仁、生地。另西洋参兑服，每日一剂，三剂后尿量增至每日2000ml左右，腹隆大减， 腹水去半。西药配合应用双氢克尿噻、安体舒通利尿，人血白蛋白提高血浆胶体渗透压，广谱抗生素头 孢噻肟钠抗感染，苦黄注射液清利肝胆湿热，退黄疸，以及能量合剂、维生素、胸腺肽等提高机体营养 及免疫力。2001年2月9日复查肝功能：胆红素18.16μmol/L, 直接胆红素2.1μmol/L,A 51g/L,G 30g/L, ALT 10.41 U/L,AST 12.37 U/L,GLU 5.7 mmol/L,肌酐79.2μmol/L;血常规：RBC 3.58x10²/L,Hb 123g/L, WBC 7.16×10/L。(《劳动医学》2001.3) 《中药治疗中晚期原发性肝癌的药味频率分析》对1990年至2000年国内公开发表的66篇中医药治 疗中晚期原发性肝癌的临床报道进行了用药频率的统计分析，结果表明：中晚期原发性肝癌治疗用药 中，健脾益气、活血祛淤、清热解毒、清热燥湿和补阴类的使用率较高。茯苓、白术、柴胡、八月札和黄芪 等健脾理气药的使用频率分别为79%、71%、71%、43%和43%;丹参、当归、我术、延胡索和郁金等活血 祛淤药的使用频率依次为86%、64%、64%、50%和50%,白花蛇舌草和半枝莲在气滞血淤、肝郁脾虚、 肝肾阴虚证中的使用频率分别为57%和36%、36%和29%、29%和14%,生地、丹皮、鳖甲、龟板和知母等 滋补肝肾药的使用频率依次为71%、57%、50%、43%和43%。(《辽宁中医杂志》2002.4) 《中医治疗原发性肝癌优势探讨》1)辨证施治的优势：中医药辨证施治的优势不仅仅表现在诊断完 全清楚后的治疗康复方面，更多的是表现在既辨证又辨病方面。因为肝癌早期多无症状，某些病例是在 用甲胎蛋白、B超等检查手段体检时才发现的，此时尚无证可辨，只有辨病治疗。癌是病毒蓄积之物，中 医有"以毒攻毒"理论，验之临床，用蟾酥、蜈蚣、斑蝥、蛇毒等毒性较强药物治疗肝癌，效果明显。此外， 中医尚可根据肝癌病理分期灵活用药，如炎症型者选用清热利湿类药：茵陈、金银花、连翘、板蓝根等； 单纯型者可选疏肝健脾类药：柴胡、佛手、太子参、茯苓等；硬化型者可选活血软坚药：夏枯草、鳖甲、丹参 等；若化疗时毒副反应过大者，可加扶正药物：阿胶、熟地、何首乌、党参、枸杞子等临床均获良效。2)攻 补兼施的优势：肝癌是本虚标实之证。标实主要包括气滞、血淤、痰凝、湿热、蓄毒诸证；正虚可见脾气 虚、肝气虚、肝肾阴虚等。正虚不运，邪毒水湿停留，痰热蕴积可见标实之疾；邪恋不去，戕伤正气，损伤 阴液乃见正虚之变。或由虚致实，或由实致虚而呈或虚或实，虚实夹杂之证。某些肝癌患者脉象沉实弦 硬，舌质紫暗，舌底脉络迂曲，虽有不思饮食、乏力倦怠之症，万不可补脾益气用黄芪、白术等药。因纳 差、乏力属邪毒留滞，湿热熏蒸，胃不纳降所致。攻下邪毒、活血通腑方为正治，此乃"祛邪以扶正"之理 的具体体现。肝癌晚期病人多有癌细胞转移、腹水、黄疸等症状，此时中医药扶正治疗优势更为明显。扶 正之法包括益气健脾、补益肝肾、滋补肝血、温肾助阳、滋阴填精等。(《中国民间疗法》2002.5) 《软肝汤治疗弥漫性肝癌51例》本组病人，均完全采用中药治疗为主，均未进行化疗、介入等治疗， 中药以自拟软肝汤为主，药用：黄芪15g,丹参10g,太子参15g,白术10g,茯苓、龟板、鳖甲各15g,三棱、莪 术各10g,茵陈、柴胡各15g,炒山楂、炒神曲、炒麦芽各10g,泽泻15g,白花蛇舌草30g,炙甘草10g。51例 中，有42例服中药煎剂，9例服散剂，20d为1个疗程，以上患者均坚持治疗3个疗程以上。51例中，显效11 例，占21.16%;有效26例，占51%;无效14例，占27.15%,总有效率72.16%。其中，生存6~12个月者10例， 生存12~18个月者16例，生存18~24个月者15例，生存24~30个月者5例，有1例存活超过36个月；有4例， 于发病3~6个月间因上消化道出血而死亡。生存期超过12个月者37例，占总病例数的72. 16%,疗效显 著。(《辽宁中医杂志》2004.7) 《刘嘉湘教授辨治肝癌经验》①疏通气血为要：肝喜疏泄条达而恶抑郁，郁则气滞、气逆，久则血 淤，因此，刘师在治疗肝癌时，不管病处什么阶段，始终贯彻疏通气血的基本法则。遣方用药，刘师喜用 柴胡、青皮、八月札、绿萼梅之类。②体用结合、补泻适宜：补虚泻实是中医治则中的核心，刘师运用这 一原则治疗肝癌，主要体现在补肝体之不足，泻肝用之有余。刘师认为，在原发性肝癌发病过程中，肝 体不足，主要表现为肝气虚衰、脾失健运和肝阴不足、肝肾阴虚。因此，刘师在临床上补肝体常用二法： 一为补肝益气、健脾理气法。肝癌病人常出现胸胁胀痛，恶心纳少，乏力倦怠，大便溏薄，舌淡，脉虚弦 等症。此为肝气虚怯，疏泄不及，气机郁滞，木不疏土，而致肝脾两虚。遣方用药，刘师喜用甘缓辛补之 品，以助肝气及建立中气。如黄芪、太子参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、陈皮等。二为养阴柔肝法。肝癌 中晚期，淤毒阻于肝胆，耗伤肝阴，或肝郁化火，自伤阴津，出现胁肋隐隐作痛，消瘦，低热，盗汗，头晕 目眩，舌红少苔，脉细数等症。刘师认为，滋养肝阴，当遵《内经》"肝欲酸，急食酸以补之"之说。③明辨 标本缓急有度：病因为本，证候为标。肝癌的发生和其他疾病一样，先有正气内虚，机体抵抗能力低下 的内在因素，所谓"邪之所凑，其气必虚"。但在肝癌的发生、发展过程中，在疾病不同的阶段，表现出不 同的病症，因而标本可以互相转化。如肝癌黄疸，口舌干燥，大便干结，尿赤，舌红苔黄腻，其肝体不足、 肝失疏泄是本，湿热郁遏是其标，必须先清利湿热、解毒退黄以治其标，湿热解除后，再疏利肝气、调补 肝体以治其本。(《辽宁中医杂志》2007.2) 《华蟾素注射液治疗肝转移癌132例》观察华蟾素注射液治疗肝转移癌的疗效。方法：华蟾素注射液10~20mL缓慢静滴，每日1次，连用4周为1个疗程。结果：132例，总平均有效率为74%。提示：华蟾素注射液治疗肝转移癌，疗效良好，毒副作用可耐受，且不受患者年龄、体力状况、白细胞水平、肝肾功能等条件限制，适应证广泛。(《辽宁中医药大学学报》2007.3) 《原发性肝癌放射介人治疗后应用中药减少并发症的临床研究》确诊的肝癌106例进行介人栓塞 治疗后随机分为治疗组和观察组，2组均予以西药对症支持治疗，治疗组加用中药辨证治疗，其中气滞 血淤型用膈下逐淤汤(桃仁9g、丹皮8g、香附10g、红花5g、枳壳12g、丹参15g、玄参12g、白花蛇舌草18g) 加减；肝郁脾虚型用逍遥散(柴胡9g、川楝子9g、白芍18g、当归12g、茯苓15g、白术15g、黄芪18g、白 花 蛇 舌草18g、半枝莲15g)加减；肝胆湿热型用茵陈五苓散(茵陈18g、生大黄6g、栀子10g、茯苓15g、泽泻9g、 猪苓12g、白术15g、黄柏12g、白花蛇舌草18g、半枝莲15g) 加减；阴虚内热型用滋水清肝饮(熟地18g、山 萸15g、淮山药24g、茯苓15g、丹皮9g、女贞子15g、旱莲草15g、白花蛇舌草18g) 加减。每日1剂，水煎分两 次口服，每次100ml, 连用2周，治疗后评定疗效。结果治疗组并发症改善情况、临床疗效等明显好于对 照组。(《医学新知杂志》2008.1) 《肝舒贴穴位敷贴治疗肝癌肝区疼痛的临床观察》选用肝舒贴(主要由虎杖、姜黄、川芎、乳香等药 物组成),贴于肝区胁肋疼痛部位(期门、日月、章门穴)处，2~3d换贴1次，两周为1个疗程。效果良好。 (《湖北中医杂志》2008.4) 《肝动脉化疗栓塞术联合中医辨证治疗肝癌临床疗效观察》中医治疗采用辨病与辨证治疗相结合 的治疗思路进行。治疗基本方为消瘤汤(半枝莲、半边莲、石见穿、藤梨根、白英、龙葵、白花蛇舌草),随 证加减。肝郁脾虚者治以消瘤汤合四君子汤加减，气滞血淤者治以消瘤汤合复元活血汤加减，湿热淤 毒者治以消瘤汤合茵陈蒿汤加减，肝肾阴虚者治以消瘤汤合一贯煎加减，脾肾阳虚者治以消瘤汤合茵 陈术附汤加减。上方按传统方法煎服，行TACE 术后第一天开始服用，每日1剂。治疗结果：60例患者治 疗后存活1年以上者42例，达70.10%;3年以上者17例，占28.13%;5年以上者5例，占8.13%。(《湖北中医 学院学报》2008.6) 《65例中晚期肝癌介入治疗的疗效观察》本组患者65例，男36例，女29例；年龄27~75岁，平均54岁。 巨块型肝癌45例，肿瘤直径5~10cm 31例，多结节型肝癌15例，弥漫型肝癌6例。所有病例术前均经实验 室检查(AFP 值>500ng/mL) 、B超 、CT增强及DSA选择性肝动脉造影或/和病理证实。有乙型肝炎病史或 乙肝表面抗原阳性者48例，上腹部胀满、食欲不振者33例；肝区疼痛者35例，肝区触痛者21例，肝大者 14例，腹水者33例。实验室检查：肝功能异常者45例；白细胞、血红蛋白均低于正常者13例；AFP阳性者 43例，其中AFP值≥1000ng/mL者21例。1.操作方法：所有病例均采用Seldinger 技术，经皮股动脉穿刺插 管，先做肝动脉造影，明确肿瘤的大小、数量、血供情况、有无动静脉瘘、有无门静脉癌栓和肿瘤异位供 血等，后将导管尽可能插到供应肿瘤的主要分支，根据肿瘤大小，经导管注人化疗药物如：氟尿嘧啶 (5-FU)500~1250mg; 顺 铂(DDP)60~80mg; 阿霉素(ADM)40~80mg; 丝裂霉素(MMC)10~20mg 等，2~4 种化疗药物联合用药，继用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉，术后给予保肝、抑酸护胃预防感染。待患 者胃肠功能恢复后选择疏肝健脾、软坚散结中药：党参30g,川芎15g,柴胡15g, 赤芍15g,桃仁15g,红 花 10g,莪术10g,三棱15g,陈皮20g,茯苓10g,白术10g,麦芽15g,神曲15g,白花蛇舌草15g,炙甘草10g。水 煎服，日1剂。有其他症状可酌情加减。 一般TACE 介入治疗1~4次，平均1.14次。2.结果：症状改善①腹 水33例中，完全消退15例，明显吸收7例，明显变化3例。②腹胀、食欲不振33例中，消失18例，好转10例，无变化5例。③肝区疼痛35例中，消失21例，缓解12例，无变化者2例。AFP变化：下降>70%者13例，50~70%者20例，<50%者10例。肿瘤变化：肿瘤缩小>50%者15例，30~50%者41例，<30%者6例，增大3例。化 疗灌注65例，右肝动脉栓塞者21例，左肝动脉栓塞者11例，65例治疗1个月复查超声或CT,肿瘤大小得 到明显控制，2~4次化疗后，瘤体不同程度缩小，平均缩小直径2~5cm。生存率观察：随访6~36个月死亡 63例。0、1、2、3年生存率分别为88.17%、47.16%、25.19%、3.11%。经过治疗患者AFP及肿瘤直径缩小百 分率具有统计学意义(p<0.05,p<0.01) 。(《现代医学》2009.2) 《复方鳖甲煎丸治疗原发性肝癌54例》笔者临床以东汉张仲景所著《金匮要略》中鳖甲煎丸为基本 方，根据肝癌病因病机进行加减后，在临证治疗时又根据病情随证加减治疗原发性肝癌54例，取得了 颇为满意的疗效。鳖甲煎丸加减组成大黄4g, 紫葳4g, 丹皮8g, 桃仁3g, 鳖甲30g, 法半夏3g, 葶苈子3g, 乌 扇(射干)5g, 朴硝12g, 蜂房5g, 黄芩5g, 柴胡10g, 人参3g, 阿胶4g, 白 芍 8g, 桂枝4g, 石苇4g, 瞿麦3g, 干 姜 4g,厚朴4g,巴戟天3g,白头翁3g,白花蛇舌草3g,半枝莲3g,土鳖虫6g,米酒10g。随证加减胁痛重者，加 青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用；气郁化火，证见胁肋掣痛，心烦、口干口苦，溺黄便秘，舌红 苔黄，脉弦数，加丹皮、山栀、黄连、川楝子以疏肝理气，活血止痛；气郁化火伤阴，证见胁肋隐痛，眩晕， 失眠，舌红，苔薄，少津，脉弦细，加当归、何首乌、枸杞子、山栀、菊花以滋阴清热；胃失和降，证见恶心 呕吐者，可加半夏、藿香、生姜和胃止痛；发热加地骨皮以退热；黄疸加茵陈蒿以利胆退黄；腹水加猪 苓、泽泻。(《辽宁中医药大学学报》2009.6)

《化疗栓塞加中药治疗Ⅲ期肝细胞癌的临床观察》62例患者随机分为2组。对照组31例采用GC 方 案与超液化碘油乳剂化学栓塞治疗。治疗方案为卡铂300mg/m²行肝动脉灌注，结合吉西他滨1000mg/ m² 和超液化碘油5~30ml混合成乳剂栓塞；治疗组31例，在对照组治疗的基础上，根据临床症状加用中 医辨证治疗，参照WHO抗癌药物毒性分级标准观察毒性反应，Child-Pugh 分级观察肝脏损害，随访患 者生存期。结果：治疗组CR 6例 ，PR 19例 ，NC 3例 ，PD 3例，总有效率80.6%。对照组CR 4例 ，PR 13例 ， NC9 例 ，PD 5例，总有效率54.8%。血液学毒性表现为骨髓抑制作用，中性粒细胞计数下降，其中治疗 组：0~I 度占74.19%,Ⅱ度占19.35%,Ⅲ度占6.45%;对照组：0~I 度占41.94%,Ⅱ度占35.48%,Ⅲ度占 22.58%。胃肠道反应主要表现为恶心呕吐：Ⅱ~Ⅲ度治疗组占48.39%,对照组占93.55%。肝脏Child- Pugh 分级显示，化学栓塞术后治疗组2例由A级升到B级，2例由A级升到C级，1例由B级升到C级；对照 组：8例由A级升到B级，2例由A级升到C级，3例由B级升到C级。随访1~35月，随访率84%,2组比较差异 无显著性(p>0.05) 。结论：化学栓塞加中药治疗Ⅲ期肝细胞癌较单用化学栓塞治疗有较好疗效。中医辨 证论治，基本可分为3型：①肝郁脾虚型，治以疏肝解郁，健脾益气为主，方用加味四君子汤合柴胡疏肝 散加减；②湿热聚毒型，治以清热利湿，散淤解毒为主，方用茵陈蒿汤加减；③肝肾阴虚型，治以滋阴益 肾，清热解毒为主，方用一贯煎加减。(《中国民间医学》2009.1)

《李佩文治疗原发性肝癌经验》病机重视肝郁血淤，肝脾肾三脏同病；证分四型，辨证用药：①肝郁 脾虚型：初期多为肝郁脾虚，症见抑郁不欢，胁肋胀痛，或可触及肿块，善太息，纳呆便溏，神疲少气等， 舌质红、苔白，脉弦。方以逍遥散、柴胡疏肝散、四君子汤加减，药用柴胡、枳壳、郁金、川楝子、当归、白 芍、白术、茯苓、川芎、莱菔子、黄芪等。②气滞血淤型：随疾病的发展，出现气滞血淤，症见急躁易怒，胁 部胀痛，胁下可有积块，形体消瘦，肌肤甲错，舌紫暗，脉涩。多用化肝煎、膈下逐淤汤加减，药用赤芍、 当归、青皮、陈皮、川楝子、三棱、莪术、丹参、水红花子、延胡索、乌药等。③肝胆湿热型：症见身黄、目 黄、小便黄，腹部鼓胀，周身困重，大便黏滞不爽，舌质红、苔黄腻，脉滑。多用茵陈蒿汤、五苓散、龙胆泻 肝汤加减，药用茵陈、栀子、大黄、金钱草、茯苓、猪苓、大腹皮、陈皮、桑白皮、生薏苡仁、泽泻、生地黄、 车前草等。④肝肾阴虚型：症见低热、潮热，颧红，消瘦，乏力，腰酸腿软，小便短少等，舌红少苔，脉细 数。以知柏地黄丸、一贯煎加减，药用生地黄、牛膝、知母、茯苓、泽泻、牡丹皮、地骨皮、山药、山茱萸、沙 参、石斛、地骨皮、秦艽等。重视以下几味药物的应用，水红花子、八月札、凌霄花、鳖甲、绿萼梅。(《中医 杂志》2009.7)

四、西医治疗

1.手术治疗 早期诊断，手术治疗仍是治疗本病的主要选择， 一小部分患者通过对早期病变的肝 叶切除，可能达到完全根治，但是这样的机会不多。目前认为经手术切除的小肝癌(单个结节直径不超 过5cm), 半数以上病人术后AFP 降至正常，三年存活率可达60%~70%,手术一般适应于早期肝癌无肝 功能损害、无门脉高压之患者。

2.化学药物治疗 目前主要开展肝动脉化疗栓塞治疗，该治疗对部分原发性肝癌患者能提高3年 生存率。较全身化疗稍佳，肝动脉化疗栓塞治疗的方法是经皮穿刺股动脉，在X 线下将导管插入肝固 有动脉或其分支，注入化学药物和栓塞剂，常用的化学药物有阿霉素、5-Fu、奥沙利铂等，肝动脉化疗 栓塞治疗后患者常出现发烧、肝区疼痛和肝功能损害等表现，用甘肃省肿瘤医院院内制剂胆胰颗粒治 疗效果很好。肝动脉化疗栓塞治疗应反复多次治疗， 一般为4到6周重复一次，一般治疗3到5次，反复多 次治疗可导致免疫功能下降和血象下降，此时配合中药扶正固本剂可减少化疗药物之副作用，甘肃省 肿瘤医院常用之"兰州方"(由六味地黄汤、生脉散加人参须、太子参、北沙参组成)效果良好。

3.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗敏感性不高，以往由于定位不准，非但疗效有限，且易损伤 邻近脏器。近年来采用适形调强放射治疗，大大提高了治疗效果，能进行局部照射或半肝照射。

4.生物和靶向治疗 近年来在原发性肝癌的生物学特征和免疫治疗方面的研究有一定的进展， 这些研究为肝癌的治疗提供了新的前景。目前单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂类(如索拉非尼)的各 种靶向治疗药物已被相继应用于临床，特别是酪氨酸激酶抑制剂在临床上已经显示了良好的治疗效 果，基因治疗和肿瘤疫苗技术近些年来也在研究之中。 5.肝移植我国自1997年开展此种手术以来，发展很快。目前非癌肝移植术后1年生存率已达 90%。癌症肝移植术后一年生存率虽然较差，但也在逐年改善中。 ( 侯 瑞 云 薛 文 翰 张 桂 琼 张 丑 丑 ) 第四章恶性淋巴瘤一、概说 恶性淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的 某种免疫细胞恶变有关系，属免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤 (简称HL)和非霍奇金淋巴瘤(简称NHL)两大类。我国恶性淋巴瘤的发病率男性为1.39/10万，女性为 0.84/10万，其中HL仅占整个淋巴瘤的10%左右。 (一)病因 本病之病因至今仍未明确，有人曾认为可能与"诱发肿瘤"的病毒感染有关，因为部分病人血清中 可查到高价抗EB病毒抗体，但迄今尚缺乏更确切的研究资料说明。最近人们发现肾移植患者，应用免 疫抑制剂后，一部分人在一定时间后患肿瘤，其中一小半是淋巴瘤，这说明免疫抑制剂的长期使用，损 害了机体正常的免疫监督机能，改变了淋巴组织的正常机能和结构，提高肿瘤的易感性。无丙种球蛋 白血症的患者、长期应用苯妥英钠等抗癫痫药物的患者，都容易诱发淋巴瘤的发生。这同样说明机体 免疫机能的破坏，是诱发淋巴瘤的原因之一。胃黏膜相关淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有关。 (二)病理与分型 1.霍奇金淋巴瘤 在肿瘤组织中可找到里斯细胞(Reedsternberg)。淋巴结的原有结构完全丧失而 被肿瘤组织代替，其中除无规则地散在里斯细胞外，尚可游离存在一些淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒 细胞，但数量较少。1966年霍奇金氏淋巴瘤被分成四个类型：①淋巴细胞占优势型；②结节硬化型；③ 混合细胞型；④淋巴细胞耗竭型。以上四型中淋巴细胞占优势型是病变早期，免疫功能尚未破坏，患者 预后较好；淋巴细胞耗竭型属病变之晚期，免疫机能丧失，患者预后不佳；结节硬化型和混合细胞型多 系青年发病，是病理过程由①型向④型过渡的中间变异型，预后亦较好。 2.非霍奇金淋巴瘤 在肿瘤细胞中找不到里-斯细胞。非霍奇金淋巴瘤病变的淋巴结构有不同程 度的破坏，但有一些类型的淋巴结构可以完全保存，大多数非霍奇金淋巴瘤的瘤形态基本上为不同分 化程度的淋巴细胞，往往以一种类型的细胞为主，同一病灶中可以出现不同分化程度的瘤细胞，1982 年美国国立癌症研究所制定了非霍奇金淋巴瘤国际工作分类，依据HE染色的形态学特征将非霍奇金 淋巴瘤分为10个类型，其中低度恶性的有小淋巴细胞型，滤泡性小裂细胞型，滤泡性小裂细胞与大细 胞混合型。中度恶性的有滤泡性大细胞型，弥漫性小裂细胞型，弥漫性小细胞与大细胞混合型，弥漫性 大细胞型。高度恶性的有免疫母细胞型，淋巴母细胞型，无小裂细胞型。

2000年WHO提出了新的淋巴组织肿瘤分类方案。该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单 克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定新的病种，该方案包含了各种 淋巴瘤和淋巴细胞性白血病。在新的分类中：霍奇金氏淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型和经典型， 其中后者包括结节硬化型、富含淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞削减型。非霍奇金淋巴瘤分为B细 胞型和T细胞及NK细胞型。其中B细胞型的常见类型有：B- 原淋巴细胞白血病/淋巴瘤、慢性淋巴细胞 白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤、黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴 瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、BurKitt淋巴瘤/白血病。T 细胞及NK细胞型的常见类型有：原始T淋巴细胞 白血病/淋巴瘤、周围性T细胞淋巴瘤、血管原始免疫细胞T细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤。

(三)症状和体征

1.霍奇金淋巴瘤 见于青年者多，起病多以颈部、锁骨上、腋窝之无痛性淋巴结肿大为特点，有少 部分患者表面淋巴结不大，而深层淋巴结肿大，以纵隔淋巴结肿大为多见，可出现一系列纵隔压迫症 状，如咳嗽、心悸、食物阻塞感、何纳氏征(一侧眼睑下垂、眼裂缩小、瞳孔散大等)、上腔静脉阻塞综合 征(头面及胸背、上肢肿胀),大约有一半的病人出现持续性发烧、乏力、盗汗。 一部分病人产生全身皮 肤瘙痒。脾大及肝脏肿大者亦不少见，少数病人可见黄疸。

2.非霍奇金淋巴瘤 发病年龄相对较大，中年人居多，男多于女，虽然也有颈部和锁骨上淋巴结 肿大的体征，但较之HD 为 少 。NHL 之特点是大多有远处扩散和结外侵犯的倾向，常以高热或各器官、 各系统症状为主要临床表现。咽环淋巴病变临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴肿大。胸部累及 肺门和纵隔，半数有肺浸润或胸腔积液，可致咳嗽、胸闷、气短。累及胃肠道的部位以回肠为多，其次是 胃，结肠少见，临床有腹块、腹泻、腹痛等症状，个别病人可因肠出血、肠梗阻急诊手术。肝大、黄疸仅见 于较后期的患者。原发于脾的非霍奇金淋巴瘤较少见。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积 水，肾肿大，肾功能损害。中枢神经系统病变累及脑膜和脊髓。硬膜外肿块可导致脊髓压迫症。骨骼损 害以胸椎及腰椎最常见，表现为骨痛、胸椎及腰椎破坏、脊髓压迫等。约20%的患者在晚期累及骨髓， 发展为急性淋巴细胞性白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节、溃疡、浸润性斑块等。

3.临床分期按照1966年制定的霍奇金淋巴瘤临床分期方案进行分期，非霍奇金淋巴瘤也参考 使用。

临 床I 期：病变仅限于淋巴结区或单个结外器官受累

临床Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同 侧一个淋巴结区以上淋巴结区。

临床Ⅲ期：横隔上下均有淋巴结病变。可伴有脾累及、结外器官局限受累，或脾与局限性结外器官 受累。

临 床IV期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大。肝脏或骨 髓只要受到累及均为IV期。在临床上Ⅲ期、IV期病变、患者年龄大于60岁、结外病变一处以上、一般情 况差、血清碱性磷酸酶升高，是恶性淋巴瘤预后不良的五个因素。

(四)理学检查及实验室检查

1.霍奇金淋巴瘤 经常有轻度贫血，白细胞轻度或明显增多，中性粒细胞增多，淋巴相对减少。少 数病人嗜酸性粒细胞增多，系本病之特征。晚期骨髓被肿瘤细胞广泛浸润，个别病人可诱发脾功能亢 进，此时出现全血细胞减少。骨髓大多呈非特异改变，如能找到里-斯细胞则可确诊，该细胞约20~ 60um, 大小不等，形态极不规则，胞浆嗜双色，可多核，核多时，核形欠规则，染色质不均匀。骨髓中里- 斯细胞阳性率仅3%,较之活检(9%~22%)为少。患者血沉增速，血清中α、β、γ-球蛋白及血清铜增高， 血清碱性磷酸酶和血钙升高时则提示骨转移。

2.非霍奇金淋巴瘤 白细胞大多正常，伴淋巴细胞增多和相对增加，血行播散较早，约20%的淋巴 肉瘤在晚期并发白血病，此时血象酷似急性淋巴细胞白血病，约5%网状肉瘤晚期可发生急性组织细 胞、单核细胞白血病。少数病人可在蛋白电泳中发现单株细胞系免疫球蛋白IgC或IgM增高。 二、诊断 (一)诊断 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大应即时采取进一步检查，如穿刺涂片、淋巴结印片和病理切片 等检查。当有皮肤损害时，应皮肤活检，切片中注意里-斯细胞的存在，具有鉴别意义。近年来在传染性 单核细胞增多症、结缔组织病、其他肿瘤组织中发现了里-斯细胞，因此里-斯细胞阳性，并不能完全确 诊HD。碱性磷酸酶的测定、血钙、血磷的测定均有助于骨骼病变的确定。 (二)鉴别诊断 本病须与其他淋巴结肿大疾患相鉴别。结核性淋巴结肿大仅局限于两侧颈部，全身症状不显著, 软化、溃烂、窦道为其特点。一部分淋巴瘤以发烧为主，可与结核病、败血病、结缔组织病相鉴别。 三、中医对淋巴瘤的认识及治疗 (一)历代医家有关类似淋巴瘤的论述 《灵枢 ·寒热第七十》:"寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生?此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去 者也。......鼠瘘之本皆在于脏，其末上出于颈腋之间。其浮于脉中，而未内着于肌肉，而外为脓血者，易 去也。......决其生死奈何?岐伯曰：反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半， 一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死。见赤脉不下贯瞳子，可治也"。《中 藏经 ·卷上 ·人法于天地论第一》:"阳施于形，阴慎于精，天地之同也，失其守，则蒸而热发，痞而寒生， 结作瘿瘤"。《金匮要略 ·血痹虚劳病脉证并治》:"人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀、侠 瘿者，皆为劳得之"。《诸病源候论 ·恶核肿候》:"恶核者，肉里忽核，累累如梅李，小如豆粒，皮肉燥痛， 左右走身中，卒然而起，此风邪挟毒所成，其亦似射工毒，初得无常处，多恻恻痛，不即治，毒入腹，烦闷 恶寒即杀人，久不瘥，则变作瘘"。《丹溪心法 ·瘿气》:"瘿气须先断厚味，结核，或在项，在颈，在臂，在 身，如毒者，多是湿痰流注，作核不散"。《景岳全书 ·外科》:"累累然若贯珠，其候多生于耳前后，连及颐 颈，下至缺盆及胸腋之侧，又谓之马刀。其起如豆粒，渐如梅李核，或一、二粒，或三五粒，按之则动而微 痛，不甚热，久之，则益甚或颈项强痛，或午后发热，或夜间口干、饮食少思、四肢倦怠，或坚而不溃，或 溃而不合，皆由气血不足，故往往变为劳瘵"。《千金翼方 ·卷二十四》:"凡恶核似射工，初得无止处，多 恻恻然痛，时有不痛者，不痛便不忧，不忧则迟救，迟救则杀人"。《外科全生集》:"阴疽之证，皮色皆同， 然有肿与不肿，有痛与不痛，有坚破难移，有柔软如绵，不可不为之辨。 ......不痛而坚，形大如拳者，恶 核失荣也"。"不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等症尽属阴虚，无平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽。 如其初起疼痛者易消，重按不痛而对者，毒根深固，消之难速"。"恶核与石疽初期相同，然其寒凝甚结， 毒根最深。" (二)中医对淋巴瘤的病机认识 中医对"瘰疬"、"阴疽"、"石疽"、"失荣"、"恶核"的论述大体与本病相类似，认为此病之病因大体 系七情之气失调，肝气郁结，由气郁而血淤，由血淤而痰凝。发于气者尚无形，发于血者虽有形而难呈 核疽，发于痰者则瘰瘰如豆、如卵、如拳、如斗。痰凝于气血之间，痰凝为主，气滞血淤兼而有之，久则必 有化火、伤阴、食气之弊，因此恶性淋巴瘤之初起大多属于痰核流注兼气滞血凝，中、晚期则可见化火、 伤阴、食气等兼证。 (三)中医辨证分型及方药 1.痰核流注、气滞血淤型 证见颈项、腋窝、锁骨上，以及全身之淋巴结肿大，无疼痛，无压痛，除 局部症状外，全身似无感觉，脉沉弦细，舌质红，苔薄白。治当活血化淤、化痰散结，方用夏枯草合剂、桃

红四物汤、消瘰丸加味，方药：当归10g, 白芍10g, 川芎10g, 生地12g, 桃仁10g, 红花3g, 夏枯草15g, 石 决 明15g, 香附15g, 陈皮10g, 柴胡10g, 姜黄6g, 山甲片10g, 元参20g, 牡蛎15g, 浙贝母10g。水煎服，每日一 剂。加减法：发烧加青蒿10g,鳖甲20g,口干加花粉20g,玉竹20g,感冒服荆防败毒散加味。

2.痰核流注、阴阳失和型 证见全身淋巴结肿大之外，尚有发热不退，盗汗不止，舌绛红无苔，胸 闷喘咳，腹满腹痛，大便干结，小便短赤，一部分患者出现腹水，全身浮肿，晚期患者出现消瘦、贫血、恶 病质，脉滑数。治当清热泻火、益阴和阳，方用黄连黄芩泻心汤、六味地黄汤、生脉散、白虎汤加味，方 药：生地12g, 山药10g, 山萸15g, 丹皮6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 黄连6g, 黄芩10g, 黄柏12g, 生石膏30g, 麦 冬 10g, 五味子3g。水煎服，1日1剂。加减法；大便干结加大黄10g, 芒硝10g; 腹满胀加枳实10g, 厚朴10g, 大 黄10g; 舌绛无苔加知母10g, 黄柏10g; 腹水加大腹皮10g, 葫芦皮10g, 车前子10g;出血加土大黄20g, 仙 鹤草30g;高热不退加生石膏30g,银柴胡10g,柴胡10g。

上述二型，前者为本病之早期，后者为本病之中、晚期。 (四)有关本病辨证论治的中医资料

《淋巴瘤治验二例》治疗何杰金氏病一例用涤痰散，基本方：苍术、厚朴、法夏、山慈姑、蚤休各12g, 陈皮、白芥子、天丁、川芎各9g,茯苓、薏苡仁、丹参各15g,白蔻、甘草、天南星各6g。治6个月，临床治愈， 但5年后复发。又治以清热解毒，化痰散结法。用金银花、赤芍、公英、玄参、昆布、海藻、丹皮、牡蛎、丹参 各15g, 地丁、夏枯草、山慈姑、郁金各12g, 连翘、大贝各9g, 薏苡仁30g, 日一剂，同服犀黄丸3g/d, 分 2 次 服，治4月而愈，随访11年未复发。例二网织细胞肉瘤，以清热解毒，化痰散结，佐以养阴法治疗。用沙 参、玄参、牡蛎、山慈姑、公英、金银花、枸杞、赤芍、丹参、蚤休、天葵子各15g,大贝、紫花地丁、板蓝根、 射干各12g,丹皮9g,白花蛇舌草30g。水煎服。并同服胜利丹、犀黄丸、小金丹等。经治一年半恢复正常。 (《湖北中医杂志》1980.6)

《恶性淋巴瘤的中医治疗》①辨证施治，脾湿痰凝用四君汤合夏枯草、惹苡、川贝、连翘、海藻、昆 布、守宫、僵蚕、露蜂房加减；痰结血淤用海藻玉壶汤、犀黄丸合大黄、生南星、生半夏、守宫、僵蚕、露蜂 房加减；痰毒虚损用人参养营汤、犀黄丸合女贞子、桑椹子、枸杞子、菟丝子、守宫、僵蚕、露蜂房、土鳖 类加减。②本病应用化学药物和放射治疗配用中药治疗：消化系统副反应出现热伤胃阴，治宜养阴清 胃；脾虚蕴湿宜健脾祛湿，用香砂六君子汤加减；造血系统副反应出现阴虚内热，治宜滋阴凉血，用大 补阴丸合杞菊地黄丸加减；脾肾亏虚用归脾汤合左归丸加减。(《新中医》1987.10)

《消恶性淋巴瘤方治疗恶性淋巴瘤11例》本方含白花蛇舌草30~90g,山慈姑、三棱、莪术、炒白术各 15~30g, 僵蚕、夏枯草各30g,昆布、煅牡蛎、煅瓦楞各30~60g, 炮山甲、黄药子各9~15g, 全蝎(研末冲服) 6~12g, 甘草6g。偏寒加干姜、附子、肉桂；偏虚加当归、天葵子；气虚加黄芪、党参；血虚加当归、紫河车； 胃阴虚加麦冬、玉竹；肝肾阴虚加龟板、鳖甲、生地、枸杞子；阳虚加附子、肉桂、补骨脂、棉花根；实热加 生石膏、知母、黄芩、黄连。另葵树子、猫爪草均可选用；蜈蚣能加强全蝎疗效，但须佐保肝药1~2味。每 日1剂3煎；分3次服。为巩固疗效，常用所服中药作丸服10g/d3 次。局部可外敷独角莲或鲜蟾皮。治疗 11例，包括网状细胞肉瘤、何杰金氏病、淋巴肉瘤和滤泡性淋巴瘤等患者。结果：存活1年以内2例，存活 1~2年4例，存活2~5年1例，存活5~10年2例，存活10年以上2例。认为必须进行气功等身体锻炼，忌腌制 食物及鸡、鸭、鱼、虾及蛋类。(《浙江中医杂志》1988.8)

《中药治疗恶性淋巴瘤27例临床观察》本组患者病程17天至3.5年，分3组观察，每组9例。 一组未曾 用过化疗与放疗，病程较短，体质较好，多数患者有口干苦、大便干结、舌暗红等征象，方用犀角地黄汤 合消瘰疬丸加减，同时服用小金丹或醒消丸。二组曾作过短期化疗和放疗，因不能继续接受该疗法而 改用中药，患者多有口、咽干、心悸、盗汗、烦热、呕吐等，方用生脉饮合和营散坚丸加减，或补中益气汤 合消瘰丸加减。三组于接受放、化疗的同时加用中药，以八珍汤为基础随症加减。随访结果：三组2年生 存者分别为9例、8例、8例；5年生存者为6例、4例、7例；7年生存者为5例、3例、6例。5人中途失访按死亡