第101部分

统计，故随访7年仍存活者共14例，占51.85%。(《辽宁中医杂志》1990.8) 《中西医结合治疗恶性淋巴瘤28例疗效观察》本组病例中何杰金氏病(HD):I 期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ 期3例，V 期1例；非何杰金氏病(NHL):I 期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，IV期7例。中医分型为：肝气郁滞型 5例，脾虚痰湿型12例，痰热内蕴型3例，气血两虚型8例。28例病人经确诊后即开始服中药，肝气郁滞型 方药：柴胡疏肝饮、消瘰丸加减。脾虚痰湿型方药：补中益气汤、六君子汤加减。痰热内蕴型方药：消瘰 丸、指迷茯苓丸加减。气血两虚型方药：归脾汤加味，每日1剂，每剂煎服两次，连服2~3个月，同时兼用 化疗方案。何杰金氏病：MOPP 方案：HN210mg,VCR 2mg第1、8d静脉注射。PCZ50mg,PDN 40mg1日 3 次，第1~14d口服。以上方案14d为1周期，休息2周再重复治疗，6个周期为1个疗程。非何杰金氏病： CHOP方案：CTX1.2 、ADM50mg 、VCR 2mg第1d 静脉注射，PDN 100mg,每日1次，第1~5d口服。以上方案 14~21d 为1周期，可用3周期。治疗结果：完全缓解(CR)8 例，部分缓解(PR)12 例，无效8例。总有效率 71.4%。(《福建中医药》1997.6) 《克瘤胶囊治疗非何杰金淋巴瘤53例临床研究》选择162例患者，随机分组进行对比治疗。克瘤胶 囊组53例，客观有效率为43.4%,1、3、5年生存率分别为58.5%、37.7%、21.6%,中位生存期448d; 化疗组 52例，有效率65.4%,1、3、5年生存率分别为53.8%、26.9%、5.4%,中位生存期382d; 综合组57例，有效率 77.2%,1、3、5年生存率分别为68.4%、42.1%、26.8%,中位生存期549d,3组5年生存率有显著性差异(p< 0.05)。克瘤胶囊组治疗后NK 细胞、0KT₃、0KT₄、OKT/OKT8 比值均较治疗前明显提高(p<0.01); 提示克 瘤胶囊有提高NHL 患者免疫功能的作用，能延长患者生存期，与化疗合用有增效作用。克瘤胶囊方药 组成：黄芪、土贝母、猫爪草各2份，黄药子、制南星、生牡蛎、壁虎各1份，按特定工艺制成胶囊。每日3 次，每次4~6粒，饭后服。(《中医研究》2001.4) 《艾迪注射液配合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤临床观察》为观察艾迪注射液配合化疗治疗非霍奇金 淋巴瘤(NHL) 的增效、减毒、改善生活质量的作用，将91例NHL患者随机分为观察组和对照组。观察组 44例，化疗同期采用艾迪注射液50ml溶于5%葡萄糖或生理盐水100~250ml中静脉滴人，1次/d, 连 用 10~14d; 对照组47例，采用单纯化疗。结果发现两组间的近期疗效差异无显著意义(p>0.05); 胃肠道症 状及血液学等毒副作用，观察组明显低于对照组。初步研究结果提示：艾迪注射液能够显著降低化疗 毒副作用，提高患者生存质量。(《肿瘤防治杂志》2003.10) 《艾迪注射液联合化疗治疗恶性淋巴瘤22例》方法：治疗组采用艾迪注射联合化疗(环磷酰胺、长 春新碱、阿霉素),并设对照组对照。观察患者近期疗效、免疫指标、生活质量、及药物的安全性。结果： 治疗2个疗程后，两组近期疗效无显著性差异(p>0.05)。CD3、CD4、CD4/CD8、NK 细胞活性治疗组明显 高于对照组，CD8 明显低于对照组，差异有显著性(p<0.05) 。 治疗组治疗后KPS提高的例数高于对照 组，差异有非常显著性(p<0.01), 而治疗组的药物毒性反应低于对照组。结论：艾迪注射液能够提高化 疗的耐受性，治疗后KPS 有明显的提高，且对肝肾功能、骨髓功能无明显影响。可作为临床抗肿瘤治疗 的辅助药物。(《陕西中医》2007.4) 《恶性淋巴瘤的中医诊治体会》恶性淋巴瘤不同于其他具体部位的肿瘤，长期以来缺乏固定并且 有章可循的辨证和治疗模式。笔者认为：临床辨证应以气血津液辨证为主，结合脏腑辨证、经络辨证等 法，初步分为5型：①阳虚痰湿型：临床多见颈项、腹股沟淋巴结肿大，或分散或结聚成块，质硬，无痛， 头面部或双下肢水肿，舌淡边有齿痕、苔白，脉沉迟而细。治宜温阳化痰、利水祛湿，方选黄芪防己汤或 真武汤加减，药用防己、黄芪、党参、薏苡仁、白术、苍术、干姜、陈皮、茯苓、半夏、附子、生姜、升麻、柴 胡、仙鹤草等。②毒淤互结型：临床可见身体各部皮下硬结，无痛，质硬，活动性差，伴见形体消瘦，面色 黯黑，皮肤枯黄，舌质暗红、苔多厚腻乏津，脉弦涩。治宜活血化淤、解毒散结，可选和营软坚丸加减，药 用蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、玄参、生地、山慈姑、三七、莪术、三棱、鸡内金、穿山甲、蜈蚣、 天龙、猫爪草、露蜂房等。③气滞痰凝型：胸闷不舒、两胁作胀，颈腋及腹股沟淋巴结肿块累累，脘腹结 瘤，皮下硬结，消瘦乏力，舌质淡红、苔白，脉弦滑。治宜疏肝解郁、化痰散结，可选逍遥散加减，药用当 归、芍药、柴胡、茯苓、白术、贝母、玄参、郁金、麦芽、焦三仙、陈皮、半夏、夏枯草、牡蛎、海藻、昆布等。④ 血燥风热型：症见颈项部皮下淋巴结肿硬，红斑，皮肤瘙痒，伴见口咽干燥，恶寒发热，大便燥结，小便 黄短，舌质红、苔黄，脉细弦。治宜养血润燥、清热疏风，可选防风通圣散加减，药用防风、川芎、当归、芍 药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、荆芥、白术、栀子、生地等。⑤肝肾阴虚型：症 见浅表部位淋巴结肿大，临床伴见午后潮热，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，形体消瘦，舌质暗 红、苔少，脉细数。治宜滋补肝肾、解毒散结，可选六味地黄丸加减，药用茯苓、泽泻、丹皮、山药、山茱 萸、地黄、枸杞、地龙、山慈姑、夏枯草、玄参、猫爪草等。笔者还认为：恶性淋巴瘤临床缓解率高，复发率 也高，耐药多有发生，并且更换治疗方案，效果不明显，病情进展迅速，后期无法控制，多束手无策，因 此临床多采用中西并进。早期多以化疗、放疗为主，配合中医中药扶正祛邪，既可固护正气，又可减毒 增效；中期应提高中医中药的地位，防止化疗、放疗出现耐药，肿瘤细胞逃逸，最大限度杀死肿瘤细胞； 后期应将其提升为主要地位，主要针对化疗、放疗副反应，后期并发症，尤其恶病质等整个机体衰退状 况，予以强有力的支持治疗，最大可能挽救患者生命。(《江苏中医药》2008.9)

《周仲瑛教授运用复方治疗恶性淋巴瘤癌性发热》戴某，女，63岁，"左腭部恶性淋巴瘤"。2006年11 月23日手术，免疫组化示：增生的淋巴组织中以CD20 阳性细胞为主，CD3 阳性细胞相对较少。2007年9 月起反复发热，发无定时，偶见恶寒，测体温多在39℃以上，多次住院输液消炎，恶心呕吐，时有咳嗽， 舌有火辣感，纳差，舌苔中后部黄腻，舌心剥脱、无苔，舌质暗紫，脉细弦滑。查：WBC:11.38×10/L; 骨 穿 、CT、B超、胃镜等无异常。拟从湿热淤毒互结，枢机不和，气阴两伤治疗。拟方：柴胡10g, 前胡10g, 黄 连3g,乌梅10g,青蒿(后下)20g,白薇15g,炒黄芩10g,法半夏10g,太子参10g,大麦冬10g,知母10g,牡 丹 皮10g,鳖甲(先煎)15g,大生地12g,鸭跖草15g,地骨皮10g,漏芦15g,龙葵20g,炒六曲10g。二诊(2008年 7月11日):舌面火辣感略减，夜寐可，近来仍觉头痛，食纳不佳，口干，苔中后部黄薄腻质暗红，脉细弦 滑。原方去半夏，加夏枯草10g, 川芎10g,白残花5g, 芦根15g。三诊(2008年7月25日):一周以来未见发 热，食纳可，舌尖有火辣感减轻，有汗不多，大便不实，排气为舒。原方加枳实10g,厚朴6g. (《光明中医》 2009.2)

《周永明辨治恶性淋巴瘤经验》周永明教授认为恶性淋巴瘤多由正气亏虚，痰毒结滞所致；病理特 点为本虚标实，以"脾肾亏虚"为本，以"痰毒淤结"为标，而脾肾亏虚在恶性淋巴瘤的发病中尤显重要； 病理因素可以归结为"虚、痰、毒、淤";治疗上始终立足于扶正祛邪，以健脾补肾治其本，化痰祛淤解毒 治其标；临证宜在辨证论治的基础上结合化疗、放疗及手术治疗的不同时期随证加减治疗，以达到增 效减毒、优势互补、促进康复的目的。周师临证常用归脾汤合右归丸加减健脾温肾，或合左归丸加减健 脾滋肾。若寒痰凝滞，伴见形寒肢冷、面色少华、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脉沉者，宜温化寒痰、软坚散 结，方予阳和汤加减；若热毒壅盛，痰热结滞，症见发热烦躁、口干欲饮、苔黄、脉数者，宜清热解毒、消 肿散结，方予仙方活命饮合五味消毒饮加减；若气郁痰结，兼见胸腹闷胀，或胸胁疼痛、纳呆、嗳气、脉 弦者，宜疏肝解郁、化痰散结，方予柴胡疏肝散加减；如肝郁化火、实火湿热重者，方予龙胆泻肝汤加 减；肝火犯肺、咳嗽气逆者，方予黛蛤散合泻白散加减；痰淤互结、血淤癜积，腹内结块伴腹胀腹痛、纳 呆呕恶、大便干结，或有黑便、舌暗、脉涩者，宜活血化淤、软坚散结，方予鳖甲煎丸加减；若病邪久留不 去，耗伤气血阴津，肝肾阴虚，虚火灼津为痰，伴见低热盗汗、舌红、脉细者，宜滋补肝肾、软坚散结，方 予杞菊地黄丸加减；若气血两虚，伴见神疲乏力、头晕目眩、面色无华、唇甲色淡、纳呆食少、失眠多梦、 舌淡、苔白、脉弱者，宜益气养血扶正，方予八珍汤加减。(《上海中医药杂志》2009.4)

四、西医治疗

由于化疗药物的进展及放疗技术的改进，本病之疗效已有显著的改善，尤以霍奇金淋巴瘤疗效较 好，一部分病例可望达到近期治愈。

1.放射治疗 本疗法对霍奇金淋巴瘤特别是I 期、Ⅱ期病变较好，非霍奇金淋巴之疗效则远不如 前者。通常采用超高电压大剂量放射治疗。霍奇金淋巴瘤患者放疗后生存期超过十年者约一半左右， 方法60Go照射、直线加速器照射等。 2.化学疗法 最常用药有氮芥、环磷酰胺、瘤可宁、长春新碱、甲基苄肼、强的松等，此外争光霉 素、阿霉素、双氯乙基亚硝脲、氯乙环己亚硝脲等也有一定疗效。单一化疗虽有一定疗效，但目前已公 认联合化疗更为有效。迄今国内外提出联合化疗之方案较多，但其中对于非霍奇金淋巴瘤用CHOP 方 案之疗效为学界公认。现介绍于下：CHOP方案：环磷酰胺750mg/m静脉注射，第一天；阿霉素50mg/m² 静脉注射，第一天；长春新碱1.4mg/m 静脉注射，第一天；泼尼松100mg/m²。口服，第一到第五天。以上方 案三周为一疗程。对于霍奇金淋巴瘤用MOPP方案(药物为氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松)和 ABVD(药物为阿霉素、博莱霉素、长春花碱、氮稀咪胺)方案。 近年来在服用中药之同时进行化疗或放疗，可明显减少化疗或放疗之毒、副作用，同时可增加化 疗、放疗之疗效。采用中药方剂通常以补中益气汤、八珍汤、十全大补汤为常用，甘肃省肿瘤医院则常 用"兰州方"(方药组成见"肺癌治疗")。在化疗或放疗中必要时还可采用转移因子、胸腺肽、免疫核糖 核酸等生物制剂以增强机体免疫力。 3.靶向治疗 利妥昔单抗(美罗华)主要用于复发或化疗耐药的惰性B细胞淋巴瘤。可单药或与化 疗联合使用；有研究显示利妥昔单抗加CHOP方案已成为治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准方法。(侯瑞云薛文翰张桂琼张丑丑)第五章食管癌一、概说 食管癌(Carcinoma of esophagus)为原发于食管的恶性肿瘤，可发生在食管之上、中、下三个部位， 我国食管癌的分布以中段癌较多、上段癌较少。食管癌为我国常见恶性肿瘤之一，北方较南方多见。世 界范围内以南非、苏联、巴西、日本等地为高发区。 (一)病因 病因尚未完全明确，但许多资料表明饮食习惯可能与发病有一定关系。高发区居民大多有食用酸 菜、豆酱、萝卜干、红薯干、发酵食物的习惯。这些食物中含亚硝胺前身物质较多，实验研究证明亚硝胺 是致癌物质。高发区水中含微量元素钼、锰、铜、铁、锌、镍偏低，可能与发病有关。从高发区迁往低发区 的居民，在两三代人中，食管癌发病仍较高，这提示本病之发病可能与遗传因素有关。慢性刺激经常是 引起食管癌的重要原因，为食管灼伤后狭窄、反流性食管炎、食管黏膜白斑等，均易伴发食管癌，另外 饮酒、吸烟、浓茶等均与食管癌发病有关。 (二)病理 食管癌绝大多数为鳞状细胞癌，癌细胞分化中等，少数为腺癌，未分化癌及其他癌极为少见。食管 癌的转移途径首先是直接扩散，病变沿固有膜及黏膜下层扩散，扩散的范围可超过5cm 以上。病变远 可以沿血管及淋巴管侵及食管壁的肌层，病变一旦进入肌层，则很快侵犯临近器官肺、胸膜、心包、气

管、脊柱等。转移的另外途径则是淋巴转移和血行转移，前者最常见锁骨上淋巴结之肿大，后者则常见 远处脏器之转移，为肝、肺、骨骼、脑、肾。

(三)症状及体征

食管癌的主要临床表现是进行性咽下困难，因为食管壁弹性和扩张性较好，只有食管癌晚期，2/3 食管已经被癌瘤侵犯时，吞咽困难才较明显，溃疡型食管癌梗阻症状可不明显，但咽下时有胸骨后疼 痛感。癌瘤可分泌大量黏液，随着食物咽下困难，可出现黏液及食物之反流。一部分癌瘤侵及邻近纵隔 时，患者出现持续性胸背疼痛。有时癌瘤可侵及喉返神经，引起声音嘶哑；侵犯支气管时可形成食管气 管瘘，可出现严重的肺部感染。癌瘤还可转移至锁骨上淋巴结、肺、肝、骨等处出现相应之症状。食管癌 晚期因长期不能饮水、进食，患者可出现明显脱水、消瘦、衰竭及恶病质。

目前国内外公认的食管癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟(UICC) 和美国肿瘤联合会 (AJCC) 联合制定的TNM分期法。原发肿瘤(T) 分期Tx:原发肿瘤大小无法测量，TO:没有原发肿瘤的证 据，T1:肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层，T2:肿瘤侵犯肌层，T3:肿瘤侵犯食管外膜，T4:肿瘤侵犯邻近脏 器。淋巴结转移(N) 分 期Nx:区域淋巴结不能确定，NO:无区域淋巴结转移，N1:区域淋巴结转移(注：区 域淋巴结的定义为：颈段食管区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结；胸段食管区域淋巴结包括纵隔和 胃旁淋巴结，不包括腹腔动脉淋巴结)。远处转移(M) 分期Mx:远处转移不能确定，MO: 无远处转移， M1: 有远处转移(注：上胸段食管肿瘤：M1a转移至颈部淋巴结，M1b其他远处转移；中胸段食管肿瘤： M1a无适宜标准，M1b非区域性淋巴转移或其他远处转移；下胸段食管肿瘤：M1a转移至腹腔淋巴结， M1b 其他远处转移)。

TNM与临床分期

0期 | > Tis | > NO | > MO I期 | > T1 | > NO | > MO Ⅱa期 | > T2 | > NO | > MO +--------------+--------------+--------------+ | > T3 | > NO | > MO Ⅲb期 | > T1 | > N1 | > MO +--------------+--------------+--------------+ | > T2 | > N1 | > MO Ⅲ期 | > T3 | > N1 | > MO +--------------+--------------+--------------+ | > T4 | > NO-1 | > MO IVa期 | > 任何T | > 任何N | > Mla IVb期 | > 任何T | > 任何N | > M1b (四)理学检查及化验检查

X线吞钡检查早期可出现局部僵硬，钡剂在该部留滞，食道黏膜增粗，亦可见小龛影或小充盈缺 损。中晚期可见食管狭窄、钡剂潴留，及不规则较大的龛影和充盈缺损。用线网气囊拉出法擦取表面细 胞，涂片检查脱落细胞，对食管癌的早期诊断有一定意义，尚可分段拉网之方法确定食管癌之部位。食 管CT 扫描可见食管管壁增厚，并清晰显示食管与邻近器官组织的关系及淋巴转移情况，有助于制定 外科手术方式及放射治疗方案。食管镜可直接观察癌瘤状态，亦可取活组织病检。

二、诊断

凡年龄在50岁以上有咽下困难或有胸骨后疼痛感，持续多日不能缓解者，均应进行进一步检查， 一般确诊困难不大。对有食管贲门失弛缓症的患者，应定期检查以确定有无并发食管癌。本病应与下 列疾患进行鉴别：①食管贲门失弛缓症是由于平滑肌张力调节失控，钡剂检查时虽可见局部滞留和狭 窄，但狭窄处边缘整齐呈漏斗状，在用解痉药物如亚硝酸异戊酯后，食管很快通畅，钡剂迅速进人胃 中。②食道炎症形成的斑痕狭窄，虽有梗阻症状，但进展缓慢，吞钡X线可见较细的线状影像。③食管

外压迫如淋巴结、左心房、主动脉等，X 线吞钡可见光滑压迹。④癔病球是精神因素所致，无器质性病 变 。X 线吞钡无阳性发现。 三、中医对食管癌的认识及治疗 (一)历代医家有关类似食管癌的论述 《素问 · 阴阳别论》:"三阳结，谓之膈"。《素问 ·通评虚实论》:"隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病 也"。《素问 ·风论》:"胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，鬲塞不通，腹善满，失衣则瞋胀，食寒则泄，诊形 瘦而腹大"。《伤寒论 ·辨脉法》:"食卒不下，气填于膈上也"。《金匮要略 · 呕吐哕下利》:"诸呕吐，谷不得 下者，小半夏汤主之"。《景岳全书 ·杂证谟噎膈》:"噎膈一证，必以忧愁思虑积劳积郁或酒色过度而 成"。《丹溪心法 ·翻胃》:"翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之渐，《发挥》备言：年高者不治，粪如羊屎者，断不可 治，大肠无血故也"。《证治准绳 ·噎》:"噎谓饮食人咽而阻滞不通，梗涩难下，有下者，有不得下者，有吐 者，有不得吐者，故别之门......。噎病喉中如有肉块，食不下用昆布二两"。《诸病源候论 ·噎候》:"此由 肺气冷而不理，津液涩少而不能传行饮食，故饮食人则噎塞不通，故谓之食噎，胸内痛，食不下，是故噎 也"。《医宗金鉴 ·杂病心法要诀》:"三阳结热伤津液，干枯贲出魄不通，贲门不纳为噎膈，出门不放翻胃 成，二证留连传导隘，魄门应自涩于行，胸痛，便硬如羊粪，吐沫呕血命难生。" (二)中医对食管癌的病机认识 中医认为本病属"噎膈"、"翻胃"、"呕吐"、"胃反"。病原乃出于忧思伤胃，脾不运化；酒色过度，积 劳成热。热结于三阳，津液耗损；脾不能运行津液，则津液枯竭，是故则津液涩少而不能传司饮食。水谷 乃气血生化之源，水谷不能入胃则气血亏耗，久则气涩血滞，营卫失司，或化火，或生痰，或聚毒，或气 滞血淤而呈癥瘕积块。本病之主要病机系津液亏损，津液者水也，肾为主水之官，肾阳亏损则阳虚水 泛，肾阴亏损则精枯液竭而致阴虚火升。对食管癌来说在全部病机中既有前者，又有后者，但总以后者 为主。大部分食管癌患者均表现舌红少苔、五心烦热、骨蒸潮热、大便干结、尺脉弦细等肾阴亏损、阴虚 火旺之主证。然而亦有少部分食管癌患者进入中晚期之后，呈全身轻度浮肿，颜面胱白，腰酸腿软，自 汗怕冷等一系列肾阳亏损、阳虚水泛之主证。用中西医结合观点，所谓肾阴亏损证当属现代医学所谓 之脱水及电解质紊乱症候群；而肾阳亏损证当包含现代医学所谓之营养不良、恶病质性浮肿。 (三)中医辨证分型及方药 1.脾不运化型 食管癌早期大多属于此型，患者仅有轻度食物阻塞感，或食物通畅无阻塞感。患 者自觉胃脘部不舒，证见颜面萎黄，食欲不振，体乏无力，少气懒言。脉沉细弦，舌淡苔薄。治当健脾益 气、化痰消积。方用香砂六君子汤加味。方药：党参10g,白术10g,茯苓12g,半夏6g,陈皮6g,木香3g,草 蔻 3g, 苏梗10g, 厚朴10g。水煎服，1日1剂。服此方时可伴服神农丸，神农丸之组成如下：制马钱子粉10 份，甘草粉2份，糯米粉3份。共研匀水泛为丸，重0.25g, 每晚睡前白开水冲服10丸。 2.肾阴亏损型 中期食管癌大多属于此型，患者有较明显之食物阻塞感。证见舌质红或绛红，苔 黄腻或无苔，有低烧，骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，大便干结。患者消瘦、贫血、衰竭，脉沉细。治当滋阴补 肾、化淤消积，方用六味地黄汤加味，方药：生地12g,山 萸 6g, 山药10g, 丹皮6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 知 母 10g,黄柏10g,海藻10g,昆布10g,水蛭3g。水煎服，每日一剂。服此方时亦可伴服神农丸，神农丸之组成 及用法同上。 3.肾阳虚损型 晚期食管癌大多数属于此型，患者有明显之吞咽阻塞，只能饮入流质或茶水。全 身浮肿，卧床不起，怕冷自汗，癌症已向临近器官转移。患者消瘦、贫血、恶病质。舌质胖淡有齿痕，苔黄 厚腻，或绛红少苔。治当补肾壮阳、活血通滞。方用桂附八味丸加味。方药：生地12g, 山萸6g, 山药10g, 丹皮6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 肉桂3g, 附片6g, 海藻10g, 昆布10g, 水蛭3g, 白花蛇舌草20g, 半枝莲20g, 五 灵脂6g,延胡索6g,制乳没各6g,水煎服，1日1剂。服此方时，亦可伴服神农丸，服法同前。 食管癌之中药治疗须在西医支持疗法的共同作用下进行，尤其是梗阻明显之患者更需补给各种 营养液。早期食管癌应以手术疗法为主，术前、术后之放疗、化疗亦属常规治疗，中药之应用可在一定 程度上减轻症状，减少化疗、放疗副作用。中晚期患者失去手术机会后，中药与放、化疗相结合，往往能 产生较好疗效。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《守宫酊治疗晚期食管癌的疗效观察》守宫酊对缓解晚期食管癌之食道梗阻、改善症状有一定效 果。62例中治疗后能进半流食者29例、普食33例；存活时间>3年1例，>2年6例，>1年4例，半年者36例， 2~3月者15例。组方：守宫一份，薏苡仁、奶母子、黄药子各三份。洗净、过滤，加人曲酒，其量以浸至药面 为度，密封。浸泡2周。每料药只宜浸泡一次，滤汁去渣。服法：每日三次，每次15~20ml,嗜酒者可适当 增加药量，但每日药量不超过150ml。本方也可用于贲门癌吞咽受阻者，胃癌、食管癌术后复发者，均能 缓解梗阻症状。(《湖北中医杂志》1980.5)

《开关饮加减治疗食管癌2例报告》二例均确诊。例1有左锁骨上淋巴结转移，经60钴放疗1个疗 程后转中医治疗。证属气结津凝痰郁，治以开结化痰，润燥止呕，药用黄药子、山豆根、半枝莲、五灵 脂、川贝母、两头尖、旋覆花、硼砂、守宫等水煎服，日1剂。15剂后病情较稳定，后因外敷偏方导致左 锁骨上动脉破裂而亡。例2治以软坚化结、滋阴润燥，药用黄药子、白花蛇舌草、半枝莲、肉苁蓉、五灵 脂、郁金、两头尖、猫爪草、川贝母、诃子、硼砂、础砂、守宫等水煎服，日1剂。10剂后诸证消失，继服10 剂巩固疗效。6个月后X 线等检查未见异常，追访至今未见复发，并已参加农村劳动。(《吉林中医药》 1983.2)

《旋覆代赭汤治疗食管癌手术后并发症46例》食管癌术后可有吻合口狭窄、反流性食管炎、胃肠功 能紊乱等并发症。表现为呕吐、胸痛、嗳气、呃逆、纳差、腹胀、便溏等。用本方随症加减，服10~40剂后， 显效(症状消失或基本消失，食管X钡透正常或基本正常)29例，好转13例，无效4例，总有效率91.3%。 (《河南中医》1987.1)

《中药治疗晚期食管癌31例》①气滞血淤型：瓜萎、丹参、半枝莲、莪术各30g,急性子、王不留行、半 夏、黄药子、荷叶各18g, 郁金、檀香、砂仁、酒大黄各10g, 柿蒂、刀豆子各6g。②痰湿凝结型：瓜蒌、浙贝、 半夏、橘红各30g, 半枝莲、蚤休、白术各20g, 生薏苡、露蜂房、砂仁、酒大黄各10g, 黄连6g, 胆南星、旋覆 花(包煎)各15g。③气血两虚型：当归、生黄芪、白术、桂圆肉各20g,西洋参、仙鹤草、鳖甲各10g,白 芍 、 露蜂房、柿霜(噙化)、茜草各15g,玫瑰花、元胡各12g,蚤休30g。随症加减。每日1剂，煎药液400ml,昼 夜 随量频服，60剂为1疗程，疗效好的改散剂服10g/d2次；疗效差的坚持服汤剂2疗程。结果：症状明显好 转、咽下通畅、可进干硬食物、X线复查原病灶有所好转、存活5年以上6例；症状好转、X线复查食管充 盈缺损发展较慢、存活3年以上者9例；症状减轻、食管充盈缺损发展较快、存活1年以上10例；不足1年 死亡者6例。(《辽宁中医杂志》1989.5)

《通幽汤加味治疗晚期食管癌胃癌76例》本组患者中，肺部转移者21例，淋巴转移者39例。均予生 地、熟地、当归、制半夏、白花蛇舌草、七叶一枝花各30g,桃仁、厚朴、枳实各15g,红花、炙甘草、升麻、大 黄各10g, 水煎并浓缩至300ml, 然后兑入生姜汁、韭菜汁各6g。日1剂，分6~8次服。结果：全部有效，其中 食管癌患者维持吞咽进食3~7个月，胃癌患者维持食后不吐1~6个月；食管癌患者存活期4~8月；胃癌 患者存活期3~20月。本方可迅速改善临床症状，对食管癌患者的吞咽困难和胃癌患者的顽固性呕吐等 症效果尤著。认为重用半夏及大批养阴药和破血通降药相伍是获效之关键。(《陕西中医》1990.11)

《应用南星半夏汤加味缓解食管贲门癌梗阻：附36例临床报告》基本方：生南星、生半夏、代赭石、 石打穿、急性子各30g,瓜萎20g,黄药子、旋覆花各10g,天龙、蜈蚣各3g。①肝气郁结、痰气凝滞型，加枳 壳、留行子各15g,川楝子、青皮、陈皮、绿萼梅、川朴、贝母、桔梗、山豆根、竹茹各10g,橘叶、橘核各6g, 八月扎、拨英、藤梨根各30g。②痰淤凝结、正虚邪实型，加莪术、丹参各15g,威灵仙、鸡血藤、生黄芪、白 屈菜各30g,制马钱子3g,干蟾皮、鹤虱各12g,当归、炙鳖甲、炙山甲各10g,西洋参5g。③脾肾阳虚、痰湿 壅盛型，加党参、仙灵脾、谷芽、麦芽、菟丝子、补骨脂各15g,白术、白扁豆、生薏仁、熟薏仁、猪苓、茯苓

各30g, 干姜5g, 桂枝、陈皮、姜半夏各10g,橘络6g, 鸡内金12g 。1日1剂，水煎服。结果：缓解食管癌梗阻 有效率92%。缓解贲门癌梗阻有效率72.73%。缩窄型或蕈伞型食管癌加服蜈蚣壁虎酒疗效更佳。(《辽 宁中医杂志》1991.1) 《中医药治疗食管癌方药分析》对近20年来公开发表的治疗食管癌的方药进行了分析。结果1.总 体情况共得方101首，其中中西医结合治疗用方者34首，针对食管梗阻者14首，总用药次数898,药物种 数194种，类别28个，其中补药(补阴药、补阳药、补血药、补气药)219次，占24.4%;清热解毒药101次，占 11.2%;如加清热燥湿、清热泻火、清热凉血、凉血止血，清热药共143次，占15.9%;其他解毒药(如拔毒 化腐、解毒杀虫等)52次，占5.8%;活血化淤药146次，占16.3%;化痰药112次，占12.5%;其他药物占 25.1%。排在前30位的药物是：半夏30位，黄芪30位，党参26位，甘草25位，白术24位，当归23位，茯苓20 位，丹参20位，半枝莲18位，蛇舌草17位，代赭石17位，旋覆花16位，陈皮16位，威灵仙16位，瓜萎16位， 守宫14位，太子参13位，沙参13位，山豆根12位，破砂12位，急性子12位，莪术11位，薏苡仁11位，黄药子 10位，南星10位，人参10位，蜈蚣10位，贝母9位，郁金9位，桃仁9位。2.针对食管癌梗阻用药情况用药 137次，其中补药(补阴药、补气药，无补阳、补血药)21次，占15.33%;清热解毒药14次，占10.22%;如加 清热燥湿、清热泻火、清热凉血，清热药共23次，占16.79%;活血化淤药22次，占16.06%;化痰药23次， 占16.79%;其他解毒药(如拔毒化腐、解毒杀虫等)6次，占4.38%;平抑肝阳9次，占6.57%,其他 24.08%。排在前10位的药物是：半夏7位，瓜萎5位，党参4位，代赭石4位，破砂3位，甘草3位，南星3位，蜈 蚣3位，郁金3位，丹参3位。(《时珍国医国药》2006.5) 《丁香透膈汤治疗晚期食道癌80例》全部门诊治疗，均给予丁香透膈汤。基本方由丁香5g,砂仁3g, 生黄芪20g, 白花蛇舌草30g, 夏枯草20g, 制半夏10g,制南星10,生瓦楞子30g, 急性子20g, 蜣螂虫10g, 制 守宫10g,威灵仙20g,石打穿20g,露蜂房10g,全蝎5g,蜈蚣2条组成。治疗期间有10人短期服用喃氟啶， 其他病例均单用丁香透膈汤。服药1.5~2月者2例，服药3个月~半年12例，半年以上者66例。效果良好。 (《吉林中医药》2006.12) 《涤痰化淤法治疗中晚期食管癌30例》治疗组30例采用涤痰化淤中药，对照组30例采用复方天仙 胶囊。结果两组临床症状改善状况、生存质量提高率均有显著差异(p<0.05), 治疗组优于对照组。涤痰 化淤中药能改善患者临床症状，提高生存质量。药物组成：制半夏10g,制南星10g,青碟石30g,露蜂房 15g,丹参12g,薏苡仁30g,川芎10g,茯苓15g,加入300ml水，浸泡30min,中火煎15min,药汁约150ml,重 复煎1次，分两次饭后1h左右服，连服1月为1疗程。(《浙江中医药大学学报》2007.3) 《食管癌中医治疗窥探》由于食管癌(中医称"膈食")与胸痹在病因病位病机方面确有相似之 处，笔者试将治疗胸痹的祖方瓜萎薤白半夏汤移用于食管癌的临床治疗，基本方药瓜萎9~12g,薤 白 9~12g,制半夏9g,生姜3片，玄参9~30g,夏枯草9g,地龙千9g,威灵仙9g,蚤休9g,白花蛇舌草9~30g,同 时视临床具体情况随病机加减化裁。每日1剂，水煎服。总有效率69.2%。(《辽宁中医药大学学报》 2008.3) 四、西医治疗 1.手术治疗 食道下段癌手术切除效果较好，5年存活率达30%左右，期到Ⅱa期为手术治疗的最佳 适应证。Ⅱb期和部分Ⅲ期手术治疗前后适当进行放化疗。 2.放射治疗 主要用于手术难度较大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放 疗效果不亚于手术，手术前后配合放疗，可使5年生存率提高。 3.化学药物治疗主要用于Ⅱb期和部分Ⅲ期手术治疗后辅助治疗和部分IV期的姑息性治疗，鳞癌 多选用DDP、BLM、CTX。腺癌常选用5-FU。食管癌常用方案为5-FU加DDP, 此外应用奥沙利铂、紫杉醇 使食管癌治疗疗效上有所提高。 ( 侯 瑞 云 薛 文 翰 张 桂 琼 张 丑 丑 ) 第六章大肠癌一、概说

大肠癌(colorectal cancinognenesis)包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。其发病率在世界不 同地区差异很大，以北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。我国南方，特别是东南沿海地区明显 高于北方。近20多年来，世界上多数国家大肠癌发病率呈上升趋势。由于早期诊断困难，手术后五年生 存率较低，因而危害较大。

( 一 )病因

本病病因仍未确定，大量资料表明，长期高脂肪食物者易患本病，国外以美洲、西欧、澳大利亚、新 西兰为高发区，亚洲发病率较低。在我国城市人口较农村发病率高，有人认为高脂食物刺激胆酸分泌 旺盛，对大肠长期刺激，加之高营养食物缺乏纤维、在结肠中停留较久，均系诱发大肠癌的原因。结肠 息肉也易发生癌变，在病理上结肠息肉通常属于腺瘤之类，其中以乳头状腺瘤癌变率较高，约占40%, 在家族性结肠息肉中癌变率尤甚。有人认为40岁以上家族性结肠息肉患者中几乎无一人幸免。长期患 慢性炎症性肠病之患者容易并发大肠癌；慢性血吸虫病患者肠壁受虫卵沉积之刺激，易并发大肠癌。 近年来许多人利用化学物质的局部作用达到了制作结肠癌动物模型的目的，所用化学物质多为亚硝 基盐类。

(二)病理

据我国有关资料分析，大肠癌发生部位约半数以上位于直肠，1/5位于乙状结肠，其次依次为盲 肠、升结肠、降结肠、横结肠。但近年国内外资料均显示右半结肠癌发病率有增高，而直肠癌发病率下 降，有人认为左右半大肠癌二者在发生学和生物学特征上有所不同。病理形态分早期大肠癌和进展期 大肠癌，前者是指癌瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层。后者指肿瘤已侵入固有肌层。进展期大肠癌病理 大体分为肿块型、浸润型和溃疡型。肿块形体大质软，形为菜花，易溃烂、出血，多发生于较上段之结肠 部位；浸润型瘤体不大，因纤维组织较多，故质地较硬，易形成梗阻、狭窄，好发于结肠下段、乙状结肠、 直肠；溃疡型体积较小，早期即有溃疡、坏死，易形成穿孔、出血，亦好发于结肠下段。大肠癌绝大多数 为腺癌，少数为黏液癌和未分化癌，大肠癌转移和一般癌瘤一样，也是直接转移、淋巴转移、血行转移 三个途径。直接转移到临近器官，如膀胱、子宫、盆腔、腹膜；淋巴转移至盆腔淋巴结、肠系膜淋巴结、腹 股沟淋巴结、锁骨上淋巴结；血行转移至肝、肺、骨、脑、肾、肾上腺等。

(三)症状及体征

1.排便习惯与粪便性状改变 最早出现的表现是血便，或有痢疾样脓血便伴里急后重。有时表现 为顽固性便秘，大便形状变细。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓 血，多见于右侧大肠癌。

2 .腹痛 也是早期症状，多见于右侧大肠癌。表现为右腹钝痛或同时涉及右上腹、中上腹。因病变 可使胃、结肠反射加强，出现餐后腹痛。