第2部分

① 恩格斯：《自然辩证法》人民版1971年第30页。 础同样不具备现代大工业。公元前4世纪到3世纪，古希腊伟大的医学之父希波克拉底的著作------ 《希 波克拉底文集》问世，全书70余篇，综合了当时古希腊医学之大成，和中国的《黄帝内经》 一样，成为屹 立于世界医学之林的灯塔。二者在东西两半球各自指导和影响着所在范围的医学发展和转归。公元2 世纪左右，西方医学的重心由古希腊向地中海沿岸转移，《希波克拉底文集》的学术思想在古罗马开花 结果，那里升起了一颗光彩夺目的医学之星，他就是被称为"医王"的古罗马最著名的医生------盖伦。 盖伦出生于公元130年，卒于公元200年。就在这同一时期，中国大地降生了另一位被称为"医圣"的张 仲景(公元150年至219年)。前者继承了《希波克拉底文集》的思想，并使之与临床实践进一步结合，由 此树立了西方医学发展中的丰碑；后者则继承了《黄帝内经》的学术思想，并使之与临床实践相结合， 从而创立了东方医学发展的特有模式。由《希波克拉底文集》到盖伦和由《内经》到张仲景，西方医学和 中国医学所赖以发生和发展的社会基础虽然大体相同，二者都不具有现代大工业所特有的经济基础。 但是由于古希腊人和古罗马人世代居住和生活在爱琴海和地中海水域，动荡的航海生活赋予人们一 定的创新和进取心理；相反中国人则世代居住在内陆黄河流域，较为稳定的农耕生产方式赋予人们的 是思安、保守和缺乏进取，加之自西汉以后"罢黜百家、独尊儒术"的说教，大大地束缚了中国人民勇于 创新的手脚。反映在医学方面的则是希氏和盖伦的著作除了与《内经》和《伤寒杂病论》相同的大量"逻 辑推理"说教之外，还出现了一些颇有创新意义的关于解剖、生理、病理等方面的实验研究内容，这为 以后西方大工业兴起时，现代医学很快在原有古罗马医学的母体内脱颖而出，创造了先决条件。尽管 古罗马医学通过盖伦等人的创造， 一开始便打上了"实验研究"的印记，但这只能是一种手工式的实践 活动，如果没有大工业所赋予的经济基础的依托，这种实践活动最终仍不能摆脱"逻辑推理"方法的修 补和串联。因为当时的医学充其量只能是一种依赖经济基础的上层建筑。事实证明在盖伦以后的1500 余年漫长岁月中，由于西方世界并未发生新的生产力突破旧的生产关系的社会大变革，西方医学一如 既往，依旧在没有大工业的社会基础上保留和发展，希波克拉底和盖伦著作中的实验研究部分并未被 人们大力发展，并使之成为西方医学的主旋律，相反他们的实验研究以外的一些格言和说教却被奉为 金科玉律，上升为古罗马医学"经院"学派限制创新思维的宗法雷池。这种局面的改变只有在16世纪以 后才有可能。那时西方出现了资本主义的萌芽，由于采矿业和机器工业的发展，特别是天体望远镜和 显微镜的发明，为人类打开自然界奥秘之门，提供了前所未有的条件，于是自然科学开始冲破"经院哲 学"的牢笼，大踏步走向现代实验研究之途。在医学领域内，由于显微镜的应用，人们开始向微观世界 进军，细胞的发现，血液循环的重新认识，都是在这一基础上产生的。16世纪中叶，以蒸汽机为动力的 近代大工业产生了，这对医学的发展形成了划时代的影响，大工业产生的精密仪器促进了医学基础研 究的飞速发展， 一系列突破性理论成果的产生使西方医学很快地以全新面貌脱颖而出。现代西医由生 理、解剖、病理、生化等与临床密切相关的学科，组成了以实验研究为基础的科学体系。这一体系的每 一环节都与现代自然科学技术的进展息息相关，从而该体系理所当然地属于现代自然科学的组成部 分。现代自然科学是由各种学科组成的纵横交错的网络系统，在这一网络系统中，各个环节相互促进， 相互制约，其中每一个环节的前进都能牵动相关环节的前进。试看现代科学技术的每项发明在医学系 统中必然引起相应技术的突破。玻璃工业和冶金工业的发展促进了显微镜的产生；电和电灯的发明提 供了各种内窥镜的应用；原子物理学的进展催生了X光的临床应用；雷达技术给医学提供了B 超；集成 线路给医学提供了CT断层；同位素技术产生了r 照相机及ECT。总之，大凡当代科学技术各学科的重大 发明都能为现代医学直接吸收，为其所用。然而传统的中医却始终被排斥于现代科学技术的行列之 外，所有现代科学技术的成果都不能被中医所吸收，并为其所用。其所以如此的关键在于：中医学由公 元前四世纪的扁鹊到当代医学大家肖龙友、蒲辅周，在漫长的两千多年的发展过程中，始终是在个体 农业和分散手工业的经济基础上发展的，整个理论体系的形成，全属"逻辑推理"的产物，而非实验研 究的结论。X光机是看不见"相火妄动"的，CT、B超是看不见"肝木克土"的。新中国成立以来，尤其是近 10年来，我国已经建立了庞大的现代大工业体系，社会经济基础发生了根本的变革，传统中医必须进 第一篇绪论 行与此相适应的变革。否则，它将永远与现代科学技术脱节，不能与现代科学技术同步前进。 二、中西两种医学是完全不同的学术体系 由于中西两种医学采用了完全不同的研究方法，西医采用了实验研究的方法，中医则采用了逻辑 推理的方法。方法不同，导致了两种医学形式和内容的完全不同，但两者研究的对象却同是人体和人 体的疾病。鉴于此，我们可以通过比较，清楚地看出，二者在对待人体和疾病时，具有三个方面的不同 倾向。 (一)西医偏重于微观认识，中医偏重于宏观认识 自从16世纪西方现代工业逐步崛起之后，西方医学凭借现代大工业提供的先进工具，很快把研究 的对象由宏观转向微观。1665年英国人虎克首先借助显微镜观察了软木薄片，提出了植物细胞的概 念。此后荷兰人莱文虎克利用270倍的显微镜，首次观察了人骨细胞和横纹肌细胞，并描绘出了详细图 样。19世纪初，德国大哲学家奥肯指出：所有有机体都是由细胞组成的。19世纪30年代末，德国的两位 生物学家施来登和施旺发现了细胞核，并描述了细胞的基本结构。他们认为，虽然机体的外部形态千 差万别，但其内部构造却是统一的，即由细胞组成。19世纪中叶，在上述学者研究成果的基础上，另一 位著名的德国病理学家魏尔啸开展了自己卓越的"细胞病理学"的研究工作，他独树一帜，树立了医学 研究途中新的里程碑。他认为生物体是细胞组成的社会，机体是细胞联邦，他说："每一个动物都是许 多生命单位的总和，每个生命单位皆表现出所有生命的特征。"疾病被认为是机体内部一群细胞发生 变化的结果，是微观变化的综合，这一观点为西医注重微观认识开创了新天地。德国权威的细菌学家 欧立希曾公允的认为："从魏尔啸的天才研究工作开辟了新的途径以后，人们的思想都集中在疾病的 定位和疾病原因这一问题上，而十分明显，这种见解在我们治疗工作中具有决定性意义"。魏尔啸的 学说，从19世纪到20世纪一直左右着整个西医发展的趋势。西方医学对疾病的微观认识始终是现代西 医认识论的主流，这一认识贯穿于西医基础理论的各分支学科，如解剖、生理、组胚、生化、病理......并 牢牢地影响着西医临床各科的治疗实践。 始终未曾受益于现代大工业提携的中医，却只能沿着传统的逻辑推理方法缓慢前进。纵观古今中 医图书，无一观点不出于逻辑推理。《内经》提出的"外感六淫"说和"内伤七情"说，陈无择的"三因论", 因它们不是实验研究的产物，故而只能从宏观角度去认识病因。《素问 ·至真要大论》"病机十九条"是 中医论述病机脍炙人口的纲领性文字，由于都是宏观的认识，因此缺乏精密的定位、定性和定量。就整 体而言虽可指导中医实践，但是随着病情的复杂多变，人们结合自身的经验，则可出现不同的理解。刘 河间眼中的"病机十九条"是专讲"火"的，他由此推衍出诸多关于"火"证的新观点；张子和则从中找出 攻邪的新依据。因此有人说这种理论只能给人以模糊的探测方向。近年来人们对《内经》"病机十九条" 进行了重新归纳，提出了比较系统的归类，然而归来归去也只能宏观地论述，对疾病发生发展的微观 变化仍然一无所知。整个中医学的病因、病机、理法方药，全属宏观范畴，结论多出于逻辑推理。 (二)西医偏重于局部认识，中医偏重于整体认识 早在公元前4世纪，古希腊伟大的解剖学家亚里士多德(公元前384年至公元前322年)已开始重视 人体局部结构和疾病的局部形态改变。公元二世纪盖伦建立了一系列生理、解剖方面的实验方法，把 西方医学的注意力由整体向局部引导。但是在此后漫长岁月中，西方世界在没有大工业的条件下，医 学和所有上层建筑一样，完全处于神权思想的束缚之中，对病变局部的认识始终停滞不前，相反大量 推理说教又逐步占领了西方医学认识领域。由16世纪开始，随着西方世界以大工业为龙头的经济基础 的变革，先进的生产工具使西医的微观洞察水平明显增强的同时，局部认识亦随之加强，被神权思想

① 魏尔啸：《细胞病理学》,人卫版，1963年第11页。 ② 林德宏：《科学思想史》,社科版，1961年第298页。 中西医结合实用内科学 禁锢了十多个世纪的西方医学，通过实验研究，迅速地在通向微观和局部的两条道路上同时取得了前 所未有的进展，当今西医的局部认识几乎形成了西医诊断、治疗的主要内容。 中医由《内经》开始就建立了较为完整的整体观点，通过阴阳学说、五行生克观点突出了人体的统 中医作和整体性。认为构成人体的各个组织、器官之间，在结构上不可分割，在功能上相互协调， 地相应"说，《灵枢 岁露》说："人与天地相参也，与日月相应也",《素问 五常政大论》说："必先岁气，无 伐天和",均说明了在认识疾病和治疗疾病方面不仅着重全身各部分之间的统一，同时注重人和周围 环境的统一。当然《内经》在着重论述整体观点、天人相应观点的同时，也曾有过一些局部解剖方面的 论述，例如《灵枢 ·经水篇》说："若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其 脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少......皆有大数。"但是从汉代以后，中国 经历着漫长的封建社会，孔孟之道认为"身体发肤受之父母，不可毁损"、"袒胸裸腹有失大雅",这一观 点严重地影响了人们对疾病局部的探讨。虽然也出现过像王清任那样的勇于创新、力求向病变局部探 索的医学家，但由于中医的发展始终未具备大工业的条件，这种局部探索的创新精神最终不能得到进 一步发展。而能够得到大力发展的只能是以逻辑推理为主要研究手段的全身整体观点和天人相应论。 事实也的确如此，《内经》所倡导的"整体观点"经过历代医学家的不断充实和发展，不仅在说理上更加 透彻，在体系上则更加完整，中国医学史上曾有过的一点局部观念早被湮没在整体说教的汪洋大海之 中。 (三)西医偏重于病原致病观，中医偏重于机体反应观 18世纪以前，中西两种医学在病因学方面的认识并无质的差异，二者均以思辨推理的方法论证病 因，古希腊医学认为引起疾病的病原有四，即气、火、水、地四元素说，与中医的五行学说基本类同。西 方医学把产褥热的病因归咎于"宇宙------地球------大气的变化",与中医"天人相应"的观点大体一致。 但是当西方得天独厚地享受到大工业的洗礼后，这种情况就开始变异。1847年奥地利医生塞梅尔维斯 首先注意到产褥期的发热是因为感染了腐败物质，虽然他的观点在当时被宗教神权的雷池所湮没，塞 氏本人甚至因此被逐出医院，很快死于精神失常，但是差不多就在同一时期著名的法国科学家巴斯德 发现牛奶和葡萄酒变酸是微生物所致。接着英国外科医师李斯特提出了创伤之所以发炎，是由于细菌 侵入感染所引起。他首先采用石炭酸喷洒手术室，并用煮沸的方法消毒手术用具，从而为消毒、灭菌、 防腐工作打下初步基础。在病原认识史上特别应该称道的是德国医生郭霍(1843年至1910年),他在病 原学发展方面作出了划时代的贡献，人们称他为病原微生物学的奠基人。他首先创造了固体培养基， 研制出了细菌染色法，并创立了实验动物的感染模型，从而为现代病原微生物学的发展创造了先决条 件。由于郭霍的创造性的劳动，19世纪后半期西方医学建立了牢固的病原微生物的致病观念，这一观 念借助大工业技术的提携，近百年来随着免疫学的兴起，西方医学对病原致病性的认识越来越深入， 并形成完整的由实践到理论的学术体系，成为人们认识疾病病因、病理的基本准绳。

中医学对病因的认识始终是在《内经》"正气存内，邪不可干"、"邪之所凑，其气必虚"的原则下进 行思维推理，认为导致疾病的原因不外"正气之虚"与"邪气之实"两端，在二者中前者则至关重要，后 者仅可充作发病之条件而已。因此中医一贯提倡"正虚发病说",治疗方面则以"扶正固本"为治疗诸多 疾病的大法。《素问 · 阴阳应象大论》说："阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始， 神明之府也，治病必求于本。"这里所说的"本"就是调理阴阳，所谓调理阴阳就是调节机体的反应性。 《内经》之后，张仲景、巢元方、陈无择等对病因的论述颇多，虽然提出了"外感六淫"、"内伤七情"、"饮 食所伤"、"劳逸太过"等说，尤其是陈无择的"三因"致病说等，都没有超脱《内经》思维推理的框架。中 医病因认识始终如故，只注重机体的反应性，忽略了对真正病原的进一步认识。在中医学发展史上虽 然也曾有过牛痘苗的首先应用，也有过吴又可的"戾气"致病说，但是由于没有大工业的基础后盾作 用，这些具有无限生命力的创新活动和观点，由于不能及时导入实验研究之中，从而只能销声匿迹于

逻辑思辨的茫茫大海中。关于酿酒和饮酒的记载，早见于《周礼》、《内经》等古代典籍，差不多距今有两 千多年的历史，但是谁也没有想到用此物进行外科消毒。而只是从酒的易燃和流动两特点用逻辑推理 的方法得出结论说："酒能燃，则其性似火；酒流动，则其形似水。"这就明显看出缺少实验研究的推理 思辨的片面性。明、清两代发展起来的温病学派，对《伤寒论》外感热病的病因概念作了十分重要的纠 正和补充，但是由于它仍然沿用逻辑推理的老手法，也毫无实验研究的工作条件，因此，其结果仅是异 "风寒"为"风热",异麻桂为桑银而已。近代医学家王清任、唐宗海、张锡纯力求在传统中医理论方面有 所革新，但由于仍然得不到充分的实验研究条件，在病原致病性方面的贡献微乎其微。

三、中、西两种医学的互补是各自发展的需要，也是历史发展的必然

中西两种医学各自沿着自己的轨迹发展到近代，尽管西医的实验研究有着巨大的先进之处，但是 当魏尔啸的细胞病理学正以崭新的手段横扫中世纪西方医学的陈迹，开创历史新纪元的时候，在揭开 疾病微观奥秘的欣喜之中，在事物发展的另一个侧面，却又孕育着一粒不祥的种子。人们的思路由微 观到超微观，由细胞到细胞核、线粒体、核糖核酸......然而在一定程度上却忽视了所有这一切都不能 脱离人体全身调节作用的客观事实。这一倾向一直发展到20世纪30年代，西方医学便不可避免地出现 了头痛医头、脚痛医脚的致命伤。于是在西方医学的营垒里，便相继出现了巴甫洛夫的神经反射学说、 塞里氏的应激能学说，1937年哈里斯发现了丘脑一垂体内分泌的全身调节作用。他们的研究和观点旨 在使西方医学由局部再回到全身，由微观再兼顾到宏观。这种观点通过近30年来免疫学方面的长足发 展，同样得到了进一步加强。再看中医的近代发展史，虽然不像西医那样明显，但隐约中也可看到有识 之士试图把认识由宏观移向微观的尝试。吴又可的"戾气说",王清任的"解剖学",唐宗海、张锡纯的 "中西汇通",都是这一尝试的具体表现。纵观中西医近百年动态，双方已各自开始了针对自身缺陷的 纠偏。 一切事物，但凡发展，都是以逐步纠偏、逐步完善为前提的，这也是事物发展的必然规律。西医作 为现代科学技术的一部分，在现代科学技术的高速度发展中，为了自身完善的需要，向一切可以提供 营养的对象全力索取，从而达到壮大自身的目的。近年来西方世界掀起了中医热，虽然临床治疗的需 要也是其原因，但是更深层的含义则是西方已开始向中医借鉴，必欲取其精华而用之。可以断言，蕴藏 在中医宝库中的整体观点、天人相应观点等当是西医首先掘取的内容，然后加以实验研究，在短期内 为我所用，力图出现西医学术的再腾飞。炎黄子孙------当代中医遗产的继承人，已经明确地认识到，时 至今日，将中医学术体系由宏观推向微观已是当务之急，这是当前发展中医的唯一途径。舍此别无他 途。现代科学技术已形成了相互联系、相互依存的网络系统，中医至今仍被排斥在网络之外，依旧承袭 着古训，沿用推理思辨的古法缓缓行进。这种局面的形成前已述及，漫长的封建社会，个体农业和分散 手工业没有给中医发展提供向微观进展的机会，我们不能苛求于古人。但是时至20世纪90年代的今 天，中国当代工业已跻身于世界行列，中医向微观推进的条件已完全具备。当代中医工作者要顺应事 物发展的规律，大胆地把思维推向微观，把西医的实验手段接过来，为我所用，发展自身，做到古为今 用，洋为中用，以期达到保住中医特色，并且开创出现代中医的新局面。中医注重整体的一面和西医注 重局部的一面相结合；中医注重宏观的一面和西医注重微观的一面相结合；中医的机体反应观和西医 病原致病观相结合，正是两种医学相互取长补短的自身需要，谁能首先掌握主动，取对方之长为我所 用，谁将在短期内取得长足的进展。当代中医工作者应该清醒地看到这一现实，在当前条件下，发展中 医最有效的方法是首先向西医索取，因为西医之长正是中医之短。中西医结合是向西医索取(当然也 包括中西医互相索取)的主要模式，但是在这一模式的内涵中，作为中医工作者应该始终把握住古为 今用、洋为中用的观念，只有这样才能达到发展中医的目的。随着我国大工业的发展，前人未曾有过的 机遇而今到来，发展现代中医的光荣而又艰巨的任务责无旁贷地落在我辈中医工作者肩上。

(裴正学)

第二章在内科领域内中西医结合的内涵与模式 在内科范畴内中西医结合的内涵应体现中西医相互取长补短的特点。这里应突出中医的整体观 与西医的局部观的结合，中医的宏观与西医的微观的结合，中医的机体反应观与西医的病原致病观相 结合。为了达到上述目的，就必须在内科临床工作中设计一定的工作程序，这种针对每一种疾病的中 西医结合程序，也可以叫做中西医结合的临床模式。该模式在兼顾具体临床需要的同时，必须有利于 整个中西医结合理论及临床的进一步深化的需要，从而为发展当代中医作出贡献。 一、内科领域内中西医结合的内涵 (一)宏观与微观的结合 把西医对疾病的微观认识引入中医辨证体系，是发展中医辨证论治的当务之急，这一临床方法的 实现，在形成宏观与微观结合的同时，中医将由此进入实验研究之途。由于中医在其发展的整个过程 中只重于逻辑思辨，不重于实验研究，这就完全忽略了只有用现代科学手段才能发现的对洞察疾病内 在实质至关重要的微观指标。中医传统辨证论治必须与现代微观指标相结合，才能克服传统辨证论治 不足的一面。试以肝病为例说明这一问题。传统的中医从宏观入手，将肝病分为肝气郁结、肝木克土、 肝胆湿热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血淤等病理类型。肝气郁结宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加味；肝 木克土宜疏肝和胃，方用逍遥散加味；肝胆湿热宜泻利湿热，方用龙胆泻肝汤加味；肝肾阴虚宜滋补肝 肾，方用乙癸同源饮加味；脾肾阳虚宜温肾健脾，方用实脾饮合五苓散加味；气滞血淤宜行气活血止 痛，方用膈下逐淤汤合金铃子散加味。如果在上述宏观辨证的基础上，把现代医学的微观数据，如肝 功、血浆蛋白、甲胎球蛋白等的变化，加以应用，并用中医辨证的观点全面考虑，则必然大大地加强中 医对肝病的全面认识，从而提高肝病的治疗效果。笔者在长期临床实践中初步发现了一些规律，可供 同志们在这方面实践时参考。欲使ALT、AST 下降，可在传统宏观辨证的基础上选用金银花、连翘、公 英、败酱、夏枯草、板蓝根、龙胆草、垂盆草等清热解毒药；欲使浊度变化改善，则可重用党参、黄芪、丹 参、首乌、当归等扶正固本药。以药测证，前者当属实证，乃热毒为患；后者当属虚证，多气血双亏。 ALT、AST的上升乃血清转氨酶含量之增加，此为"有余";浊度之增加，乃血清白蛋白之减少，此为"不 足",《内经》云："损其有余""补其不足"是为正治，因此ALT、AST之上升用清热解毒法，絮浊之增加用 扶正固本法。在乙型肝炎三系统之调节中，笔者辄以清热解毒法降低表面抗原滴度，以扶正固本法使 核心抗体阴转。现代免疫学认为抗原抗体的关系是相辅相成的，因此乙肝三系统的中医辨证实质应该 是虚实相兼，治疗当以扶正固本与清热解毒并重，才能药中病的。 (二)病原观与机体反应观的结合 西医注重病原的致病性，在这方面取得了大量成就，有关病原微生物的研究，导致了各种抗生素 的产生，从而对大多数感染性疾患，容易产生显著效果。但因感染而引起的后遗症[------]{.underline}正气虚损、气血 不和等(包含植物神经系统、免疫系统、代谢系统等的紊乱),单纯的病原观却不能取得满意效果。中医 注重机体的反应性，《内经》"正气存内，邪不可干"、"邪之所凑，其气必虚"的论述，奠定了中医对机体

反应性的认识基础，中医历来通过"扶正固本"、"活血化淤"等法对植物神经系统、代谢、免疫......系统 达到调节作用。鉴于此，感染性疾病之急性期抗生素疗效较佳，转人慢性期后则需中医调节。现以骨髓 炎的治疗为例说明这一问题。骨髓炎的急性阶段因致病菌(含其毒素)直接作用，患者之局部和全身呈 现一派以感染为主的症候，在治疗上应以抗生素为主，配合中药清热解毒、活血化淤则可。骨髓炎转入 慢性阶段后，全身感染症状缓解，以局部骨质破坏、骨皮质代偿性增生、窦道不愈、脓性分泌物等为主 要临床表现，治疗时则不必给予西医抗生素，而单用中医扶正固本、祛痰散结、活血化淤等加减治疗， 即可收到很好的疗效。又如对急性胰腺炎的治疗，可采用抗生素配合中药通腑、理气；而慢性胰腺炎之 治疗，则单用中药疏肝健脾、通腑理气则可。再如急性气管炎用抗生素甚佳，慢性气管炎服用中药调理 则疗效满意。在临床上还有一些在病原上未能被现代医学查明的疾病，或虽已查明，但未能研究出针 对该病原的有效药物，此类疾病的治疗，目前仍以中医中药疗效为好，如病毒性肝炎、肾炎、再障、溶血 性贫血、结缔组织病等。中医通过调节机体反应性的办法，对上述疾病的真正病原形成反馈，从而在一 定程度上达到治疗目的。

(三)整体观和局部观的结合

中医的整体观点是中医学术体系的特色，也是中医辨证论治的精华所在。但是，认识疾病还必须 对其发病部位的具体情况有所了解，如能对其有一准确的洞察，对辨证论治能有所裨益。以外感表证 为例，中医传统分为风寒与风热两类，其诊断依据是前者症见头痛、发热、恶寒、身痛、有汗或无汗、脉 浮紧；后者症见头痛、发热、恶寒(热多寒少)、口渴、脉浮数。这一由整体观念形成的诊断依据固然反映 了风热、风寒的特点，但初学者经常在脉之数与不数，口之渴与不渴，汗之多与不多等问题上，无法准 确权衡，加之个体之神经类型、生活习性、当时的情绪、劳动条件等之不同，也能明显影响上述症状之 稳定性。因此风寒，风热之辨认仅属文字之区分，掌握绝非易事。用中西医结合的观点来看，风寒多属 病毒性感冒范畴，风热则偏于细菌感染范围(如咽峡炎、扁桃腺炎等)。在这一前提下人们开始用局部 观察来补充传统中医之四诊，即使用西医之压舌板诊察咽峡局部之红肿、扁桃体之红肿化脓、咽后壁 滤泡之增生等作为诊断风热之附加条件，从而使风热、风寒之鉴别诊断较前确切，即使初学中医的人 也容易掌握。再以妇科崩症为例，传统中医辨证往往把功能性子宫出血与宫颈癌出血混为一谈，在治 疗上也是眉毛胡子一把抓。因此经常造成误诊，甚至导致宫颈癌患者错过了有效治疗期限。如果将中 医传统的整体观点与西医的局部内诊相结合，则能使二者严格区分，从而使中医对功能性子宫出血的 辨证论治进一步排除困扰，发挥作用。综上所述，整体和局部结合是中西医结合临床方法重要组成部 分。它能使临床诊断更趋准确，从而大大提高疗效。

二、内科领域内中西医结合的临床模式 (一)模式的提出

在中西医结合的理论探讨、基础研究、临床研究等方面，国内外学者均有大量报告和论文，尤其是 近十年来，各地中医、中西医结合界就上述内容召开了一系列学术会议，出现了百花齐放、百家争鸣的 好局面、好形势。但是"千里之行，始于足下",临床中，如何起步?能否提出一个中西医结合临床工作的 具体模式?这一模式既是日常病房、门诊接诊病人的既定程序，又是书写中西医结合病历的指导规范， 更应该在推动中西医结合事业、发展现代中医方面具有前瞻性意义。笔者带着上述思维提出了中西医 结合临床工作"十六字方法",这十六字是"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅",1984年该方法 首先在甘肃省新医药学研究所中西医结合科开始应用，它成为指导该科住院、门诊诊疗工作的既定方 针。通过8年的临床实践证明，此方法能够统一全科中医、中西医结合医护人员的思想，并能在宏观与 微观相结合、整体观与局部观相结合、病原观与机体反应观相结合等三方面发挥充分的作用。1990年 开始，在甘肃省卫生厅的大力支持下，每年举办一期全省中医院住院医师提高班，提高班以贯彻"十六 字方法"为主要内容，通过对常见病、多发病的讲授，使全省各地73所中医院住院部的诊疗工作在"十

中西医结合实用内科学 致认为本"方法"对中医院医疗临床实践具有恶 t 九 T iS 右 了 明明 显证 的 口起 色地U ， 大 家 一 致 六字方针"。1987年7月口*、110年0年8Q月日，毛笔石若先 后 在 - 京业、言 昆曰明* 的指导意义，因此"十六字方法极言 六字方法"的学术报告，得到了与会同道的认可。1902 欲 国 性 学 术 会 议 上 应 邀 作 了 " 十 八 子 n 山 匠 士 △ 完 田 内 云 江 学 》 在 兴 刀 页 头西北万省中西医结合专家发起编写这部《中四医结合实用 ，住三州召开的 年 4 月 . 田E 自 年 大 四 -U 编 写 休 例 编 写 细 则 . 同 时 确 定 木 书 纳 个 全一 体编委会议上，编委会一致通过了由笔者起草的编与大纲、编与体 书缩写 的主导思想为笔者提出并经多年实践证明行之有效的"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"的 "十六字方针"。 (二)模式的内涵及意义 "西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"的"十六字方针",可作为当前中西医结合内科范畴内 临床使用的暂行模式。"十六字"由四个句子组成，形成四个连续性含义。首先是"西医诊断",即接诊病 人后首先必须弄清西医诊断，要弄清西医诊断必须借助一切应该借助的西医诊断手段。在确定西医诊 断的前提下，再开始进行模式中的第二步即"中医辨证",这种辨证是在西医诊断确定下的辨证，是在 特定条件下的辨证，因此大大增加了辨证的准确性，犹如在渔内捞鱼，较之在大海中捞鱼自然要准确 得多。"中医辨证"一如传统法则，尽量采用传统辨证内容，如六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血 辨证、三焦辨证、病因辨证等，同时还可参合历代医家有关类似该病的辨证经验和观点。西医诊断明确 后的中医辨证，自然地将西医的微观、局部观、病原观与中医的宏观、整体观、机体反应观，在医生思维 中相互结合，把对整个疾病的认识，上升到中西医结合的认识水平，由此既克服了传统中医忽视局部 的不足，又纠正了单纯西医忽视整体的偏向，更重要的是久而久之，中西两种医学之间必然在认识上 出现许多结合点，这种结合点是中西两医学在认识上相通的部分，预计这种结合点首先由临床提出， 再通过实验研究证实，当其再回到临床时，这一结合点已为人们所公认，既具现代中医特色，同时又属 现代科学技术的组成部分。随着这种结合点的越来越多，中西医结合也由点到面，向更深层发展。西医 诊断和中医辨证的结合，所形成的综合认识为中医拟方创造了基础，也就是为"十六字方针"的第三部 分形成了理法前提，认识第三部分"中药为主"必须和第四部分"西药为辅"结合起来看，两部分共同组 成了一个概念，即突出中医方药的治疗作用。由此可知本方针之主要目的是发展中医，而非发展西医， 进一步认识中西医结合的整个含义，其目的也在于此。"十六字方针"作为当前内科范畴内中西医结合 的临床方法模式，旨在通过"古为今用"、"洋为中用"的观点，完成发展当代中医大业之重任。我们多年 来的临床实践发现，这样结合所选用的方药，不仅疗效卓越，尤其具有较大的可重复性。 (三)模式的临床应用

"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"之临床模式可应用于任何系统之内科疾患，现通过实 例说明。

1.胃脘痛 本证候系由多种疾病引起之临床证候，如果不首先弄清西医诊断，就去进行中医辨证 论治，则必然难于抓住疾病要害，轻则投药不效，重则形成误诊、误治。有时把胰腺炎、胃穿孔等当做一

般胃病去辨证论治，则会延误病机，甚至造成不测。如果在"中医辨证"之前，首先进行"西医诊断",则 不但可以克服上述弊端，同时还可在病证结合中发展中医。对胃脘痛之西医诊断，应采用钡剂造影、胃 镜检查、病理活检，必要时通过B超等排除肝、胆、胰、脾等部位之疾患，应用一切可以采用的西医手段 确诊胃脘疼痛之真正病原。通常引起胃脘疼痛之疾病大体有溃疡病、慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃 炎、慢性肥大性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、慢性肝脏疾患等。另外如胃穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿 等常可引致胃脘部剧烈疼痛，如不及时治疗，则有生命危险。确定胃脘疼痛之上述诊断后，再进行"中 医辨证",自然要准确得多。溃疡病通常伴泛酸、暖气、腹胀、纳呆、乏力、苍白等，属脾胃气虚者多，香砂 六君子汤、黄芪建中汤、良附丸等为常用方剂；慢性萎缩性胃炎则常有胃脘烧灼性疼痛、口干、苔厚腻 等，属湿热互结于心下者多，半夏泻心汤、黄连汤、黄连解毒汤等为常用方剂；胆道疾患则多伴口苦咽 干，右胁疼痛，痛向右背放散，属邪客少阳者多见，大、小柴胡汤、柴胡疏肝散、胆道排石汤、金钱草、半

枝莲、虎杖等为常用之方药；胰腺疾患则痛向左上腹放散，伴腰痛，大便溏薄或干结，急性发作时则疼 痛剧烈，甚至出现四肢冰凉，脉微欲绝等亡阳证候，柴胡疏肝散、丹参饮、金铃子散、大建中汤、三黄泻 心汤、五味消毒饮为常用之方药；胃穿孔如系慢性穿孔，中医尚有活络效灵丹、桃红四物汤加减使用， 急性穿孔如保守治疗不效则立即请外科手术治疗。 2.胸痛 冠心病、胸膜炎、肺部炎症、肺癌、胸膜间皮瘤、肋间神经痛、慢性胰腺疾患、肝脏疾患，心 脏瓣膜病、心律不齐等均可产生胸痛之症状。首先通过西医诊断明确胸痛的原因，再进行中医辨证。冠 心病属中医"胸痹"范畴，治法宜宽胸理气、宣郁通阳，方用瓜蒌薤白半夏汤，结合近年来有关冠心病的 中西医结合研究，选用活血化淤药物，如冠心Ⅱ号、冠心苏合丸等。胸膜炎则属中医"悬饮"、"结胸"范 畴，临床可在十枣汤、大陷胸汤(丸)、小陷胸汤等方剂中进行选择， 一部分病人具邪客少阳之证，可以 小柴胡、大柴胡汤加减治疗。肺部感染尚有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎、慢性支气管炎、肺气 肿、肺心病、支气管哮喘、支气管扩张等之不同。各种肺炎中医统称为实火蕴肺，痰热咳嗽，应在麻杏石 甘汤、大青龙汤、泻白散、葶苈大枣泻肺汤等方剂中进行选择，必要时给予五味消毒饮加强清热解毒作 用；气管部位之炎症当属风热或风寒，可在桑菊饮、荆防败毒散、苏杏散、麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏子汤 中进行选择；支气管哮喘属中医之肺胀、痰喘范畴，应在麻杏甘石汤、小青龙汤、苏子降气汤、厚朴麻黄 汤中进行选择；肺气肿属"肾不纳气",如合并感染则又属"上盛下虚",用方当在苏子降气丸、都气丸中 进行选择；支气管扩张可属风热、风寒，亦属肺胀，如有咯血又当以"血热妄行"或"气虚不能摄血"论 治；肺心病则属中医支饮范畴，法当行痰利水、重镇安神，方用苓桂术甘汤、真武汤、柏子养心汤等。肋 间神经痛证属少阳部位之气滞血淤，当在柴胡疏肝散中加入行气活血药，或用复元活血汤、桃红四物 汤、活络效灵丹加穿山甲、皂角刺、乳香、没药等。慢性胰腺疾患应属肝气郁结、肝木克土，方用柴胡疏 肝散、逍遥散、大小建中汤等，痛甚则加元胡索、川楝子。肝脏疾患则以治肝为本，重在调节肝功，中医 辨证还是以肝气郁结、肝木克土为主证，方以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、强肝汤等为选择对象。另如前 述，肝功能中絮浊增加显著者，重用黄芪、丹参、首乌，转氨酶升高显著者，重用公英、败酱、白花蛇舌 草、半枝莲。前者因白蛋白减少，此为"不足",当系虚证，故用补法；后者为转氨酶增高，此为"有余",当 系实证，故用清热解毒法。心脏瓣膜及心律不齐通常属"水气凌心"、"湿困心阳"、"血不养心"、"气血双 虚"等证，当在苓桂术甘汤、真武汤、柏子养心汤、炙甘草汤、生脉散中进行选择。肺癌、胸膜间皮瘤则应 早期请西医专科会诊，如错过手术机会，则需进行西药化疗、放疗，此时中药以扶正固本法配合，常可 减少化疗、放疗之副作用。 3.少腹痛 妇科盆腔炎症、子宫肌瘤、痛经、膀胱炎、膀胱及泌尿系结石、膀胱瘤、结肠炎症(非特 异性与特异性)、阑尾炎等均可引致不同程度、不同性质的少腹痛。先通过现代医学之理化等检查方法 确诊引致少腹疼痛之疾病，然后进行中医辨证。

妇科盆腔炎症不论是附件炎或是盆腔较广泛之炎症，多属中医之"湿热下注",如果疼痛剧烈当属 "下焦血淤",应在四妙散、完带汤、清带汤、桂枝茯苓丸、当归芍药汤、桃红四物汤中进行选择，必要时 加入白花蛇舌草、半枝莲、公英、败酱等清热解毒之品。子宫肌瘤则根据B超提示之大小、位置确定治疗 原则，通常直径在2cm 以内之肌瘤，可服用中药消散，如果肌瘤太大、位置在子宫颈口，则宜及早转西 医妇科手术。中药治疗子宫肌瘤，原则上遵《金匮》"妇人宿有癜病"条之理法，以桂枝茯苓丸合当归芍 药散为主方，酌情加用三棱、莪术、乳香、没药之类，此属"通因通用"法，即用活血之法治宫血过多之 意。子宫肌瘤除经来腹痛之外，其主要证疾当属月经过多。痛经之辨证仍属"下焦血淤",治则以活血化 淤法，可在少腹逐淤汤、血府逐淤汤、桃红四物汤、桂枝茯苓丸中进行选择。膀胱炎症(含泌尿系之非特 异性感染)因有尿频、尿急、尿痛之膀胱刺激症状，中医向有"湿热结于膀胱"之说，方有八正散、龙胆泻 肝汤、甘露消毒饮、四妙散等可供选择，少腹疼痛明显者可加用金铃子散、失笑散。结肠炎中包括痢疾、 溃疡性结肠炎，痢疾中医传统均以"湿热"结于大肠论治，用"清热利湿"法，可在香连丸、芍药汤、连理 汤、葛根芩连汤、枳实导滞丸、白头翁汤等方中进行选择，如确诊为阿米巴痢疾，可在前述方剂中重用

中西医结合实用内科学

鸦胆子、苦参。溃疡性结肠炎多属中医"太阴虚利",法当补肾健脾、清热利湿，方在理中汤、附子理中 汤连理汤、乌梅丸、河藜渤散中进行选择。阑尼炎古称肠痈，《金匮要略》留下了大黄牡丹皮汤、惹苡附 子败酱散两张疗效确切的好方剂，后人又提出了红藤、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、竹叶椒等治疗闲 尾炎之有效药物，均可选择应用。泌尿系结石(包括膀胱结石)大体上属中医之"石淋"、"血淋"范畴，病 机亦为"湿热下注"之类，法当清热利湿，方药可在石苇散、玉淋散、消石散、八正散、小蓟饮子等方剂中 进行选择。膀胱癌则宜早期诊断、早期西医手术治疗，错过手术机会之患者，可作西医之化疗(包括全 身化疗和局部膀胱之灌注)、放疗，中药可以扶正固本法行辅佐治疗，以减少化疗、放疗之副作用。

4. 胁 痛 肝炎、肝癌、肝脓疡、肝血管瘤、脂肪肝、胆囊炎、胆结石、胆囊癌、胰腺疾患等均可引起胁 痛。确定上述诊断，再进行中医辨证。肝炎之中医辨证已如前述，以"肝气郁结""肝木克土"论治，则大